陳呂靜，許曉惠，陳世江，陳 玥

（中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 腎臟病研究所17區(qū)，江蘇 南京210002）

隨著腎移植技術(shù)不斷成熟，移植數(shù)量不斷增加與供體匱乏的矛盾日益困擾著廣大患者和器官移植醫(yī)生。衛(wèi)生部于2010年出臺(tái)心臟死亡供者捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）相關(guān)條例，這在腦死亡法未通過(guò)立法的情況下，為緩解我國(guó)器官移植與供體短缺的矛盾以及與世界移植接軌提供了一條出路[1-2]。在DCD成為重要的供腎來(lái)源的同時(shí)，由于其熱缺血時(shí)間較長(zhǎng)，DCD供腎的缺血再灌注損傷較重，從而增加了移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。我科2011年7月—2013年9月共行DCD腎移植術(shù)12例，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理措施總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共有6例心臟死亡供者進(jìn)行了器官捐獻(xiàn)，均為男性，年齡20～50歲，腦出血1例，顱腦外傷2例，車(chē)禍3例，6例心臟死亡供者均由紅十字會(huì)委派的器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員開(kāi)展工作成功，同意捐贈(zèng)器官，所有家屬(包括配偶、父母及成年子女三方)簽署相關(guān)文件，根據(jù)心臟死亡判定標(biāo)準(zhǔn)判定為心臟死亡，并由我院移植醫(yī)生行術(shù)前評(píng)估確認(rèn)，符合供者標(biāo)準(zhǔn)。本組受者12例，男性3例，女性9例，年齡26～56歲。所有受者術(shù)前均為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，8例合并高血壓，均行規(guī)律血液透析，熱缺血6～15 min,平均 8.65 min,冷缺血 4～12 h,平均 7.45 h，受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)均＜7%。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 本組12例患者均手術(shù)順利，8例患者術(shù)后第5天腎功能恢復(fù)正常，出院時(shí)肌酐1.02～1.85 mg/dL。2例移植腎功能延遲恢復(fù)，予甲潑尼龍沖擊聯(lián)合床邊連續(xù)性腎臟替代治療后,分別于術(shù)后14 d、16 d腎功能恢復(fù)，出院時(shí)血肌酐分別為1.43 mg/dL、1.95 mg/dL。1例術(shù)后22 d出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈同髂外動(dòng)脈吻合口遠(yuǎn)端破裂,予摘除移植腎,病情平穩(wěn)后出院。1例術(shù)后14 d出現(xiàn)移植腎動(dòng)脈血栓形成，予溶栓治療，出院時(shí)移植腎功能喪失，行腹膜透析治療。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 DCD供者的供腎功能因受到冷缺血時(shí)間、藥物因素、機(jī)械通氣時(shí)間、腦死亡的原發(fā)病及捐腎前24 h平均尿量和體溫因素的影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于腦死亡無(wú)償器官捐獻(xiàn)腎移植[3]，因此做好相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理尤為重要。

2.1.1 移植腎功能恢復(fù)延遲的護(hù)理 相關(guān)研究表明，心臟死亡供者器官捐獻(xiàn)腎移植術(shù)后移植腎功能恢復(fù)延遲發(fā)生率為37.5%[4]。尿量是反映移植腎功能最為直觀(guān)的指標(biāo)，尿量減少亦是移植腎功能恢復(fù)延遲最常見(jiàn)的表現(xiàn)。本科室使用有精確刻度的集尿袋來(lái)監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)尿量，擠壓導(dǎo)尿管末端，保持尿管通暢；術(shù)后24 h絕對(duì)臥床，24 h后協(xié)助給予翻身，保護(hù)移植腎側(cè)，避免活動(dòng)幅度過(guò)大造成移植腎血管位置改變影響腎臟供血；每天查看患者肌酐、尿素氮等檢查結(jié)果，監(jiān)測(cè)腎功能變化情況。本組2例患者發(fā)生移植腎功能恢復(fù)延遲,1例患者術(shù)后12 d出現(xiàn)尿量減少，體質(zhì)量增加,血肌酐輕度升高,給予甲潑尼龍沖擊治療3 d后尿量增加,出院時(shí)血肌酐為1.43 mg/dL;另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,予甲潑尼龍沖擊聯(lián)合床邊連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，于術(shù)后16 d腎功能恢復(fù)，出院時(shí)血肌酐1.95 mg/dL。

2.1.2 移植腎動(dòng)脈破裂的護(hù)理 移植腎動(dòng)脈破裂屬急癥，破裂時(shí)主要為移植腎區(qū)腫脹、壓痛、血壓下降三聯(lián)征的典型表現(xiàn)。護(hù)理中重視患者主訴，嚴(yán)密觀(guān)察疼痛的部位及性質(zhì)、切口滲血滲液、切口引流液的顏色及引流量、尿液顏色及尿量等，監(jiān)測(cè)患者心率及動(dòng)態(tài)血壓等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。同時(shí)避免一切使腹壓劇增的動(dòng)作，保持大便通暢，必要時(shí)使用乳果糖進(jìn)行通便，避免劇烈咳嗽。一旦發(fā)生可引起大出血，備好搶救用物，做好積極的搶救措施。本組1例患者發(fā)生移植腎動(dòng)脈破裂，原因?yàn)槔^發(fā)感染。該例患者術(shù)后22 d突然出現(xiàn)劇烈腹痛、煩躁、面色蒼白、冷汗、意識(shí)不清、心率增快、血壓降低。即給予輸血及血管活性藥物抗休克治療同時(shí)急診行移植腎探查手術(shù)，摘除移植腎，患者摘除移植腎術(shù)后合并肺部感染，氧合指數(shù)下降，給予百帕呼吸機(jī)輔助呼吸及連續(xù)性腎臟替代治療后逐漸改善，于術(shù)后44 d病情平穩(wěn)出院。

2.1.3 移植腎動(dòng)脈栓塞的護(hù)理 腎動(dòng)脈栓塞一般發(fā)生在術(shù)后1～2周，發(fā)生率0.1%～1%[5]。護(hù)理中重視患者主訴，有腰痛等癥狀時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，排除栓塞情況。鼓勵(lì)患者早期在床上行移植腎對(duì)側(cè)踢腿功能鍛煉，深靜脈栓塞評(píng)分≥3分的行間歇壓力梯度治療儀3次/d預(yù)防血栓。每班監(jiān)測(cè)移植腎側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，及早發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等異常情況；關(guān)注血壓及尿量的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)突然出現(xiàn)的少尿引起重視；關(guān)注患者凝血指標(biāo)。本組1例患者當(dāng)發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失后立即通知醫(yī)生處理，急診行移植腎局部溶栓及球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后足背動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)，下肢血液循環(huán)正常。出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，移植腎功能喪失，行維持性腹膜透析治療。

2.2 準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)，精確調(diào)整循環(huán)補(bǔ)液 在圍手術(shù)期時(shí),為嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的容量，設(shè)計(jì)了容量監(jiān)控表,采用輸液泵控制輸液速度;在腎移植術(shù)后的前5 d，每3 h對(duì)患者進(jìn)行1次出入量小結(jié)，監(jiān)控患者出入量。本組2例發(fā)生移植腎功能恢復(fù)延遲患者，尿量均＜50 mL/h，嚴(yán)格控制其出入量，防止容量過(guò)多；為保證水、電解質(zhì)相對(duì)平衡,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓4 h/次,每日抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)，必要時(shí)隨時(shí)檢驗(yàn)，實(shí)時(shí)調(diào)整循環(huán)補(bǔ)液的配方。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持 DCD腎移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳也是導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生感染的因素[3]。術(shù)前計(jì)算患者的體質(zhì)量指數(shù)、血清蛋白,并采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)，術(shù)后前3 d靜脈給予白蛋白、水分、維生素輸注,預(yù)防脫水；待患者腸道通氣后,給予高熱量、易消化、低脂肪、富含維生素、低纖維素的飲食。保證體質(zhì)量指數(shù)在18.5～24.9,此外由于手術(shù)本身對(duì)機(jī)體的應(yīng)激損害和術(shù)后大量免疫抑制劑的使用,患者常會(huì)出現(xiàn)高血糖,循環(huán)補(bǔ)液中使用果糖代替葡萄糖,并監(jiān)測(cè)血糖4次/d。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理 連續(xù)性腎臟替代治療具有良好的心血管穩(wěn)定性，能有效調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境。DCD供者的器官在心肺死亡后至開(kāi)始器官保存期間將不可避免經(jīng)歷一段熱缺血時(shí)間，容易使腎臟發(fā)生急性缺血性損傷，從而造成移植腎功能障礙引起的高鉀或低鉀血癥、酸中毒等。因此在行連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)需全面評(píng)估，準(zhǔn)確掌握配方中電解質(zhì)情況并實(shí)時(shí)調(diào)整，遵循量出為入的原則，根據(jù)腎移植受者每小時(shí)的尿量調(diào)節(jié)超濾率；無(wú)肝素治療期間記錄機(jī)器各壓力，及時(shí)觀(guān)察濾器管路凝血狀態(tài)。本組有4例患者行連續(xù)性腎臟替代治療,治療前后均做好充分的解釋工作，幫助患者樹(shù)立治愈的信心。

2.5 免疫抑制劑的應(yīng)用護(hù)理 DCD術(shù)后患者一方面如出現(xiàn)移植腎功能恢復(fù)延遲、排斥反應(yīng)，會(huì)大量使用免疫抑制劑，另一方面DCD供者本身可能存在相關(guān)感染，因此增加了合并感染的機(jī)率，本組10例患者術(shù)后使用他可莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松的免疫抑制方案；2例使用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松的免疫抑制方案。12例患者均給予兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白50 mg沖擊治療3 d，并按時(shí)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑藥物濃度，保證血藥濃度準(zhǔn)確性。在使用時(shí)，為預(yù)防藥物不良反應(yīng)，制定嚴(yán)格的使用規(guī)范，使用期間重視患者主訴，密切監(jiān)測(cè)腎功能及移植腎變化。本組有1例發(fā)生用藥的不良反應(yīng)，患者表現(xiàn)為心跳加快、心慌，予立即停用，給予抗過(guò)敏藥物治療后好轉(zhuǎn)。

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[2]金艷軍,謝海英.7例心臟死亡供體捐獻(xiàn)肝移植患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21（1）：46－48.

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