陳 澈，院立新，張根明，常靜玲

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700)

吞咽障礙作為卒中后主要并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸道阻塞、氣管痙攣，甚至引起死亡［1］。許多醫(yī)療工作者為降低其致殘病死率，提高患者生活質(zhì)量，在探究積極有效的治療方法。本研究通過吞咽康復(fù)訓(xùn)練配合針灸綜合治療取得很好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

本研究為平行、隨機、多中心臨床試驗，全部病例均來源于北京市9家二級及以上醫(yī)院，借助SAS統(tǒng)計軟件，生成隨機數(shù)，按對應(yīng)分組裝入隨機信封，以入院先后順序，拆取相應(yīng)信封得到隨機序號，實施臨床隨機分組。該方案已經(jīng)東直門醫(yī)院倫理委員會審核。所有入組病例均由本人或家屬簽署知情同意書。本課題臨床數(shù)據(jù)由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所臨床評價中心負責(zé)收集及統(tǒng)計。

1．2 一般資料

本試驗共隨機入組339例患者，治療組168例，對照組171例。治療組男性117例，女性51例，剔除和脫落7例，平均年齡(64．40±11．20)歲，平均病程(35．29±32．84)天，卒中類型中腦梗死 147 例(88%)，腦出血20例(12%);對照組男性131例，女性40例，剔除和脫落7例，平均年齡(64．05±11．35)歲，平均病程(33．12±29．12)天，卒中類型中腦梗死153 例(89．5%)，腦出血18 例(10．5%)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組基線資料無差異，具有可比性(P＞0．05)。

1．3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中診斷［2］;②年齡40歲～80歲;③神志清楚，伴吞咽障礙;④吞咽障礙病程在發(fā)病2周至半年;⑤洼田飲水試驗≥2級以上;⑥自愿參加研究，并已知情同意。

1．3．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重精神障礙、癡呆以及無法配合者;②嚴(yán)重暈針者。

1．3．3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者;②試驗中自動退出者;③觀察過程中死亡，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1．4 治療方法

兩組均予中西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療及吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺綜合治療方案。

1．4．1 基礎(chǔ)治療 西醫(yī)治療參照2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南》［3］。包括維持呼吸、防治并發(fā)癥、調(diào)控血壓及血糖、抗感染治療等。中醫(yī)內(nèi)科治療參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》［4］中風(fēng)病的治療方法。

1．4．2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練

間接方法:①聲門上吞咽:病人吸氣后屏住呼吸，之后吞咽，結(jié)束后立即進行自主咳嗽。②口腔、咽喉部冷刺激:冰棉棒蘸清水輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁后，囑其做空吞咽。③門得爾松手法:如患者喉部可上抬，囑其舌頂住硬腭、屏氣做空吞咽，并將食指及中指分別置于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨上感受喉部上抬;如患者喉部上抬無力，可通過按摩患者頸部來幫助其吞咽。④聲帶閉合訓(xùn)練:囑患者深吸氣后屏住呼吸，然后清噪咳嗽，重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次。⑤舌肌訓(xùn)練:訓(xùn)練患者伸舌、縮舌、側(cè)方及上翹運動，重復(fù)數(shù)次，可用壓舌板給予阻力。⑥面額及唇部肌肉訓(xùn)練:鼓勵患者嘟嘴、鼓腮、微笑，加強面額及唇肌力量。注意事項:對有冠心病病史的患者，聲門上吞咽法可因引起咽鼓管充氣而導(dǎo)致心律失常甚至猝死，故應(yīng)禁用。

直接方法:采用體位及攝食訓(xùn)練，主要如下:臥位時，應(yīng)頭部前屈，健側(cè)在下，使軀干抬高30°進食;坐位進食時，身體直立，保持頭部前屈，軀干前傾約20°，使喉部上抬;根據(jù)吞咽困難程度和階段，以先易后難的原則選擇食用蔬菜泥、雞蛋羹、果凍、米粥、芝麻糊等質(zhì)地粘稠、細碎、密度均一、易吞咽、通過咽及食管時容易變形及不在粘膜殘留的食物，使用小勺喂食，一勺咽下后再繼續(xù)進食。吞咽代償性措施，包括側(cè)方吞咽、交互吞咽與空吞咽、點頭樣吞咽等。具體內(nèi)容如下:①側(cè)方吞咽:囑患者吞咽時將下頦轉(zhuǎn)向左方、右方，進行側(cè)方吞咽。②交互吞咽與空吞咽:當(dāng)患者完成1次進食吞咽后，囑其少量飲水后再進食。或患者完成每次吞咽后，囑其重復(fù)做空吞咽，待食物完全咽下后再繼續(xù)進食。③點頭樣吞咽:囑患者抬頭，頸部后屈，殘留食物可因會厭谷變窄而被擠出，此時囑其低頭，盡量前屈頸部，做空吞咽動作。因其形似點頭，故稱點頭樣吞咽。以上每種方法每次治療時重復(fù)訓(xùn)練5～10次，吞咽康復(fù)治療總體時間為30 min。

1．4．3 針刺綜合治療方案 ①選穴:風(fēng)池、風(fēng)府、頸百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷、太沖、通里。②針刺方法:風(fēng)池:針尖微向下，向鼻尖方向或下頜方向直刺0．5～0．8寸，局部酸脹感即可。風(fēng)府:伏案正坐，頭微前屈，項肌放松，針尖向下頜方向緩慢刺入0．5～1寸，局部有酸脹感即可。針刺以上2穴時，針尖不可向上，以免刺入枕骨大孔，傷及延髓。頸百勞:患者坐位，直刺或向內(nèi)斜刺0．5～1．0寸，局部可感麻脹。通里:直刺0．3～0．5寸，局部有酸麻即可。以上4穴得氣后施予平補平瀉手法，留針30 min。廉泉:針尖向咽喉部方向直刺0．5～1寸，局部痛脹感即可。夾廉泉(廉泉同一水平旁開0．5寸):針尖向喉結(jié)方向進針0．5～1寸，使進針部酸麻則可，以上2穴得氣后接通電針治療儀。合谷:直刺0．5～1寸，得氣后施予提插或捻轉(zhuǎn)瀉法。太沖:直刺0．5～0．8寸，局部有酸脹感即可，得氣后施予提插或捻轉(zhuǎn)瀉法。均留針30 min。③點刺放血:囑患者放松，自然伸舌(如患者舌不能伸出，可由醫(yī)生墊紗布于口外固定舌體)，局部消毒后取毫針點刺金津、玉液，放血少許，不留針。④電針治療:廉泉及一側(cè)夾廉泉在針刺得氣后，接通電針治療儀，采用疏密波3～5 Hz，強度以患者耐受為可，留針30 min。⑤毫針規(guī)格:金津、玉液點刺放血，使用0．3 mm 1．5寸毫針，針刺其余穴位均為直徑為0．25 mm 1．5寸毫針。⑥療程:從入組當(dāng)天開始治療，每周3次，隔日1次，2周為一療程，共治療60天。⑦注意事項:如患者予鼻飼法進食，針刺頸部穴位時，進針不宜過深;如患者對針感耐受性低，則不可給予過強刺激。點刺金津玉液前，應(yīng)充分向患者做好解釋工作，打消其恐懼心理，針具須嚴(yán)格消毒，放血時應(yīng)無菌操作，避免感染，點刺后囑患者低頭，防止血液回流引起窒息。⑧不良反應(yīng):治療過程中如發(fā)生頭暈、惡心、心慌甚至?xí)炟实劝Y狀，應(yīng)囑患者平臥，予暈針常規(guī)處理即可;如因放血導(dǎo)致感染，應(yīng)及時對癥治療。

1．5 觀察指標(biāo)

1．5．1 主要結(jié)局評價指標(biāo) 采用洼田飲水試驗［5］和藤島一郎吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)［6］分別對治療前后患者吞咽功能改善情況進行評價。

1．5．2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:吞咽困難消失，飲水試驗1級或藤島一郎吞咽療效評價正常;有效:吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，飲水試驗2級或未達2級，但較治療前提高1級或1級以上，或藤島一郎吞咽療效評價提高3分以上;無效:吞咽困難無改善，飲水試驗3級以上或藤島一郎吞咽療效評價提高不足3分。

1．5．3 次要結(jié)局指標(biāo) 通過對入組當(dāng)天和治療期間合并有肺部感染患者的血常規(guī)、胸片指標(biāo)改變分析，評價由吞咽障礙本身所致的誤吸和肺部感染控制情況。

1．6 統(tǒng)計方法

采用SAS9．1．3統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用成組t檢驗、卡方檢驗、Willcoxon秩和檢驗衡量兩組均衡性。兩組治療前后變化采用卡方檢驗、Willcoxon秩和檢驗，考慮中心效應(yīng)應(yīng)用CMH卡方檢驗。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效比較

治療組的痊愈率為54．7%，總有效率為94．40%，對照組的痊愈率為43．9%，總有效率為89．6%，兩組間療效具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．05)。見表1。

表1 治療結(jié)束后兩組患者療效比較 (例)

2．2 洼田飲水試驗評級

治療結(jié)束后，治療組和對照組治療前后洼田飲水試驗評分的變化經(jīng)配對秩和檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，兩組間洼田飲水試驗評分較基線變化的差值經(jīng)秩和檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．036＜0．05)。見表2。

表2 治療前后患者洼田飲水試驗評級比較 (例)

2．3 藤島一郎吞咽分級評分

兩組治療結(jié)束后藤島一郎評分具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．024＜0．05)，基線與治療結(jié)束評分差值在組間也有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0．001＜0．01)。組內(nèi)治療組和對照組在治療前后評分差值均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)。見表3。

表3 治療前后患者藤島一郎吞咽評分比較 (例)

2．4 誤吸和肺部感染情況

入組時已發(fā)生誤吸或肺部感染患者，治療組4例，對照組8例;研究過程中發(fā)生誤吸或肺部感染的患者，治療組3例，對照組0例;治療結(jié)束后，治療組仍有2例存在誤吸或肺部感染，對照組無誤吸或肺部感染，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0．05)。

2．5 安全性分析

治療組有2例卒中復(fù)發(fā)，1例死亡，對照組有1例卒中復(fù)發(fā)，1例死亡。兩組間不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0．05)。

3 討論

本研究在結(jié)局評價時，采用洼田飲水試驗與藤島一郎吞咽評分?？紤]到洼田飲水試驗操作簡單，分級標(biāo)準(zhǔn)明確，但其僅以臨床癥狀及患者主觀感受為主，常漏診無癥狀性誤吸患者。而藤島一郎吞咽評分以營養(yǎng)攝取為主，分級較細，能預(yù)測患者是否發(fā)生誤吸、肺炎及營養(yǎng)狀況，但對患者結(jié)局預(yù)測能力較模糊［7］。故聯(lián)合采用上述兩種方法作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，能更客觀與細致地評價，做到優(yōu)勢互補。結(jié)果表明，針灸綜合治療方案可有效改善卒中后吞咽障礙，效果優(yōu)于單純吞咽康復(fù)治療。

吞咽障礙屬中醫(yī)“喑痱”、“喉痹”范疇。病機為本虛標(biāo)實、咽關(guān)不利。主要由中風(fēng)后氣血虧虛、陰陽失調(diào)、邪氣留戀、風(fēng)痰瘀血互結(jié)、閉阻咽關(guān)、阻滯舌根所致。病位在舌與咽喉，與多條經(jīng)脈密切相關(guān)。如手陽明大腸之經(jīng)別“循喉嚨”;手少陰心經(jīng)“上挾咽”，絡(luò)脈“系舌本”;足厥陰肝經(jīng)“布脅肋，循喉嚨”;任脈“入目絡(luò)舌”;督脈其支“上貫心，至咽喉”。故針刺選取相應(yīng)經(jīng)脈腧穴，可治療舌咽部疾病，改善咽部功能［8］。

風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈之交會穴，《針灸圖翼》載:“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”。且足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，故針刺風(fēng)池能熄風(fēng)開竅。另外，現(xiàn)代研究表明，針刺風(fēng)池還可降低血粘度、加快血流、減少外周阻力、緩解頸部組織緊張狀態(tài)［9］。風(fēng)府屬督脈，與足太陽膀胱經(jīng)、陽維脈相交匯，風(fēng)為百病之首，《備急千金要方》載:“風(fēng)府可治腦中百病”，針刺風(fēng)府可祛腦之內(nèi)風(fēng)、理氣通絡(luò)。且此穴位于頭頸部，針刺有利于改善椎－底動脈供血不全［10］。廉泉屬任脈穴，任脈為陰經(jīng)之海，針刺該穴不但可調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣、養(yǎng)血健腦，而且根據(jù)穴位近治作用，可起到通關(guān)利竅、利咽活絡(luò)之功效?！夺t(yī)學(xué)綱目》云:“舌根急縮，廉泉三分，得氣即瀉?！痹撗ㄉ钐幷?dāng)舌體根部，聯(lián)絡(luò)舌體運動［11］，適當(dāng)刺激可興奮延髓周圍神經(jīng)運動纖維，收縮橫紋肌，恢復(fù)舌咽部隨意運動［12］。夾廉泉、頸百勞均位于項部，可補血利咽、化痰通絡(luò)。金津、玉液為經(jīng)外奇穴，點刺放血可活血利咽、通利舌脈。穴區(qū)淺層有舌神經(jīng)和舌深靜脈經(jīng)過，深層有舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌動脈分布。針刺能刺激神經(jīng)末梢釋放生物電活動，促進神經(jīng)反射恢復(fù)，有利于肌肉協(xié)調(diào)和吞咽反射弧重建［13］。通里為手少陰心經(jīng)之絡(luò)穴，由于“舌為心之苗，心氣通于舌”，故針刺通里可主治暴喑、舌強不語。合谷屬手陽明大腸經(jīng)穴，“面口合谷收”，針刺合谷能活血利咽。太沖屬足厥陰肝經(jīng)，針刺可達行氣祛風(fēng)之功。且合谷、太沖并稱“四關(guān)”，針刺可行氣活血。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后吞咽障礙主要由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損而引起假性球麻痹所致的口、咽、喉、食管的神經(jīng)功能代謝紊亂，以及各種與吞咽相關(guān)的面肌、舌肌、咀嚼肌等肌群運動無力、相互作用失調(diào)、協(xié)調(diào)性下降。針刺頸項咽部穴位有利于調(diào)節(jié)腦部微循環(huán)，提高腦血流量，改善腦部代謝，使病損腦組織攜氧量供應(yīng)加強，以恢復(fù)建立病灶區(qū)側(cè)枝循環(huán)，恢復(fù)大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)，重建吞咽功能［14］。

綜上，本方案是在中西醫(yī)理論指導(dǎo)下、結(jié)合臨床實踐優(yōu)化而成，療效確切，安全易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Wamecke T，Teismann I，Meimann W，et al．Assessment of aspiration risk in acute ischaenic stroke－evaluation of the simple swallowing provocation test［J］．Neurosurg Psychiatry，2008，79:312 －314

［2］ 王薇薇，王新德．全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］．中華神經(jīng)科雜志，2004，37(4):346 －347

［3］ 饒明俐．中國腦血管病防治指南(試行版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:30

［4］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會．中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008:1－4

［5］ 大西幸子，孫啟良．腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評價與訓(xùn)練［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12(3):141 －142

［6］ 藤島一郎．腦卒中的攝食咽下障礙［M］．東京:醫(yī)齒藥出版株式會社，1999:87

［7］ 楊麗，崔妍妍．腦卒中后吞咽困難臨床評價量表的研究進展［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(34):4214－4216

［8］ 譚峰，張炘．急性腦卒中后吞咽困難的中醫(yī)治療［J］．中國臨床康復(fù)，2006，10(31):135 －138

［9］ 石學(xué)敏，楊兆鋼，周繼曾，等．針刺治療假性延髓麻痹325例臨床和機理研究［J］．中國針灸，1999，19(5):291

［10］ 彭長林．任督通調(diào)法治療卒中后假性延髓麻痹療效觀察［J］．中國針灸，2010，30(7):551 －552

［11］ 倪斐琳，吳蔚．早期舌三針穴位按摩對腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的影響［J］．浙江中醫(yī)雜志，2009，44(3):202－203

［12］ 朱海霞，資曉宏，增趙軍，等．綜合療法在中風(fēng)后假性球麻痹患者吞咽功能重塑中的作用［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(1):127 －128

［13］ 張建立．針刺治療球麻痹吞咽困難89例［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(5):63

［14］ 李佩芳，潘銀星，王穎，等．針刺配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究［J］．針灸臨床雜志，2011，27(9):1－5