[摘 要] 先診療后結(jié)算是精簡診療環(huán)節(jié)、縮短病人就診時間的有效舉措，該文具體介紹了醫(yī)院推行基于自助的先診療后結(jié)算流程，包括簽訂協(xié)議、自助掛號、選擇預付金額、就診、直接檢查化驗、取藥前結(jié)算、取藥。病人可一次結(jié)算，減少反復排隊，有效節(jié)約了病人的時間。先診療后結(jié)算的推廣應從綜合、系統(tǒng)的角度進行，要更便捷、易操作，加強與病人溝通，為實現(xiàn)真正意義上的“先診療后結(jié)算”，應從政府層面建立全民信用體系。

[關鍵詞] 先診療后結(jié)算；自助服務；系統(tǒng)構建；實踐思考

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：2055-5200（2014）01-043-04

Doi：10.11876/mimt201401011

Practice consideration and system construction of treatment before settlement based on self-help service HUANG Pei. （OPD， Wuxi No. 2 Peoples Hospital. Wuxi， 214002）

[Abstract] Treatment before settlement is effective for simplifying the treatment procedure and shortening the treatment time of patients. This article expounded the flow of treatment before settlement based on self-help service， which included signing agreement、self-register、choosing prepaid expenses、treating、checking directly、paying before departure from the hospital、getting the medicine. The whole process contributed a settlement， which saves the patients time effectively. Last put forward that the project should be based on comprehensive、systemic、convenient and easy to operate. To achieve the real sense of treatment before settlement， the government should set up the national credit system.

[Key words] treatment before settlement；self-help service；system construction；practice consideration

“先診療后結(jié)算”模式也叫預付費制，即先在預付費就診卡內(nèi)存上押金，患者從掛號開始即可使用預付費就診卡，享受診療、檢查、檢驗、買藥等一系列醫(yī)療服務，不必為繳費而多次往返于各窗口之間，只需在當日離開醫(yī)院時進行一次費用結(jié)算[1]。衛(wèi)生部曾在不同場合多次要求推進，但從實際執(zhí)行情況來看，推行并不理想，病人的認識有個過程，一些區(qū)域主要針對信用度較高的人開展，也有一些機構通過增加自助結(jié)算終端“實時結(jié)算”，操作的復雜性影響了社會、病人的接受[2-4]。2013年1月，我院與當?shù)毓ど蹄y行、軟件公司合作，進行了自助為主的“先診療后結(jié)算”系統(tǒng)的開發(fā)。

1 我院自助為主的“先診療后結(jié)算”系統(tǒng)操作流程

醫(yī)院購進了26臺自助服務機，分別放在門診、急診各診室，在靠近檢查的科室也根據(jù)病人人流量安置1-2臺，同時導醫(yī)進行現(xiàn)場輔導、協(xié)助。診療結(jié)算流程如圖1所示。

1.1 選擇診療介質(zhì)

醫(yī)保病人以醫(yī)?？ㄗ鳛樵\療介質(zhì)，自費病人在醫(yī)院辦理“普仁卡”或銀聯(lián)卡（見圖2），前者具有小額電子錢包功能，主要用于支付掛號費用，銀聯(lián)卡和身份證綁定建檔后即可作為診療卡，同時輸入手機號碼，方便后續(xù)聯(lián)系。

1.2 簽定先診療后結(jié)算預授權協(xié)議

協(xié)議包括先診療后結(jié)算流程、預付金抵押等。病人如同意“先診療后結(jié)算”，則簽署協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容主要強調(diào)診療結(jié)束病人應當及時結(jié)算，72小時內(nèi)醫(yī)保病人如不結(jié)算，醫(yī)院則將該病人信息報至社保中心列入黑名單，在未交納該費用前予“鎖卡”，自費病人則從“銀聯(lián)卡”直接劃拔相關費用。預授權協(xié)議界面如圖3所示。

1.3 自助掛號，建立病人檔案

病人簽署協(xié)議，點擊進入流程，先自助掛號（如圖4）。通過相應診療介質(zhì)根據(jù)需要掛不同專科號或?qū)＜议T診號，并在自助服務機繳納掛號費用，打印掛號發(fā)票，該發(fā)票同時具有導引功能，提示病人所去科室樓層及就診序列。

1.4 確定預付金額

點擊自助界面“下一步”，病人可自行選擇預付金額，一般300、500、800元3個層面，也可自行輸入，醫(yī)保、自費病人預付費用不超過醫(yī)保卡或銀聯(lián)卡內(nèi)余額。

1.5 至相關醫(yī)生處就診

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具處方、檢查、化驗等醫(yī)囑，此時醫(yī)生工作站提示病人為預授權病人，如果相關費用超過預付金額，病人如同意“追加額度”，可“暫存”醫(yī)囑，病人就近在自助機“追加預付費”，醫(yī)生直接將“暫存”轉(zhuǎn)為“保存”。此時，病人的費用即予以凍結(jié)，或稱一次確認。如病人不愿意，則自行退出先診療后結(jié)算流程，進行“實時結(jié)算”流程。

1.6 直接檢查化驗

對于不需要預約的檢查、檢驗，病人直接至相關檢查科室刷卡登記、檢查，此時費用“二次確認”，也稱“終端確認”；如需預約的檢查或檢驗，先至預約處辦理預約登記，此次也即為“終端確認”，病人在預約日至相關檢查科室檢查。檢查過程中可能會出現(xiàn)要增加項目如掃描層數(shù)等，檢查醫(yī)生直接在工作站開具醫(yī)囑，病人可以就近選擇自助機補交費。

1.7 取藥前結(jié)算

病人可以在自助機結(jié)算，也可以掛號收費窗口結(jié)算。如72小時內(nèi)病人未結(jié)算，則按協(xié)議，醫(yī)?？〞烘i卡，自費病人直接從銀聯(lián)卡劃拔相應費用并打印發(fā)票。期間醫(yī)院會主動通知病人結(jié)算。

1.8 取藥

病人結(jié)算后，至藥房取藥并刷卡確認。

1.9 可能產(chǎn)生的退費

在先診療后結(jié)算的過程中，也可能會出現(xiàn)病人在檢查前即“二次確認前”要求取消醫(yī)囑，此時病人可以直接至原接診醫(yī)生處取消醫(yī)囑；也可能在檢查時“二次確認后”由于過敏等原因不能檢查，此時由檢查科室取消醫(yī)囑；也有可能是預約檢查已繳費病人不愿意檢查，此時也由檢查科室取消醫(yī)囑，并重新打印一張最終發(fā)票（不含取消項目的醫(yī)囑發(fā)票）。

基于自助的先診療后結(jié)算系統(tǒng)并不是否定傳統(tǒng)的邊診療邊結(jié)算做法，而是現(xiàn)有診療流程的有效補充和優(yōu)化，仍需要與醫(yī)院HIS、LIS、PACS等對接，不同之處在于由于“預付費”而不再需要每次診療活動前都要交費。病人在診療過程中，隨時可以查詢診療進程及卡內(nèi)費用，隨時可以退出先診療后結(jié)算系統(tǒng)。

2 推行先診療后結(jié)算的成效與思考

自推行先診療后結(jié)算6月以來，平均每天有50個左右病人享受了此項服務，從經(jīng)濟學來講，似乎得不償失，但先診療后結(jié)算確實幫助病人減少了排隊環(huán)節(jié)，從統(tǒng)計看至少節(jié)約病人三分之一的排隊時間，同時由于安裝了較多的自助服務機，病人享受此項服務無需排隊，受到病人尤其是年青人的認可；由于宣傳、導診到位，目前尚未發(fā)生拖欠費用情況，同時醫(yī)院也節(jié)約了人力成本。只是由于就醫(yī)習慣等原因，廣泛推廣還有一個較長的過程。思考如下：

2.1 應從綜合服務的角度推行項目

不能把先診療后結(jié)算作為簡單一個項目來做，而要作為綜合項目的一部分來做[5]。我院的自助服務機提供的項目除了“先診療后結(jié)算”功能包括24小時，每周7天自助掛號，也就是病人在任一時段可以提前掛出最近七天所有普通門診號、專家號；預約掛號取號功能，即病人通過電話、網(wǎng)絡等預約成功獲得“流水號”后，可以通過流水號直接在自助機繳費取號，方便了預約掛號的病人；繳費功能，病人可以通過醫(yī)保卡或銀聯(lián)卡在自助機繳費；此外，還提供了自助查詢等功能，病人可以迅速查詢最近就診信息、醫(yī)院信息等。每天有500人次在自助機自助掛號、繳費，節(jié)約了掛號繳費的工作人員成本，也節(jié)約了“先診療后結(jié)算”的開發(fā)成本。病人在接受簡單的自助掛號、繳費等功能，同時也逐漸認識并接受“先診療后結(jié)算”服務。

2.2 應從提升醫(yī)院整體信息化建設角度推行項目

要把先診療后結(jié)算作為一個系統(tǒng)工程來做，作為提高醫(yī)院門診信息化水平的重要手段。先診療后結(jié)算的關鍵在于全程信息化[6]，在醫(yī)院推行先診療后結(jié)算前，醫(yī)院的檢查還主要是通過紙質(zhì)申請，同時還要到檢查部門劃價，門診電子病歷還只是部分科室推行，信息化建設呈現(xiàn)“碎片化”。醫(yī)院以推行“先診療后結(jié)算”項目為契機，醫(yī)院全面推行門診電子病歷，取消紙質(zhì)申請單；對現(xiàn)有檢查尤其是影像學檢查進行規(guī)范，建立各種檢查組套，并與費用相對應，醫(yī)生開具檢查醫(yī)囑，即產(chǎn)生相應費用，同時開具電子檢查申請單，在檢查科室、預約登記、排隊叫號實現(xiàn)信息共享；在檢查終端增加醫(yī)囑窗口，需要補充收費的直接開具醫(yī)囑，就近交費，杜絕了之前的“手工繳費單”，也規(guī)范了收費。

2.3 要讓先診療后結(jié)算方便快捷、易操作

有些醫(yī)院主要通過人工窗口建立“預付費”制度[7]，畢竟窗口有限，同時閱讀簽署協(xié)議、繳預付費也有較長的時間過程，尤其是就診高峰期間，矛盾更是明顯，這時自助服務就極為重要了。醫(yī)院購進多臺自助服務機，病人可以自由選擇，同時也可以通過中間繳費的方式退出先診療后結(jié)算，方便快捷；以醫(yī)?？?、銀聯(lián)卡作為診療介質(zhì)，直接從醫(yī)保卡、銀聯(lián)卡建立協(xié)議并扣費，步驟簡單；尤其在急診病房醫(yī)生辦公室門口專門安放2臺自助機，急診病房相對距離人工窗口較遠，病人或家屬每天需多次交費，反復來回，病人建立預授權后，只要一次預付費，3天內(nèi)結(jié)算，享受到了類似住院病人的待遇；銀聯(lián)卡可以實現(xiàn)“一對多”，即多名病人的信息可以通過身份證綁定集中一張卡上，這也為年青子女為自費的老年親屬享受“先診療后結(jié)算”提供了便利；醫(yī)院還安排中層干部、黨團員等作為志愿者，每日排班，對病人進行引導、培訓，使病人更易操作。

2.4 要加強與病人的解釋溝通

對于習慣交費后再做檢查的病人來講，未就診先預付費的“先診療后結(jié)算”還有一個接受過程，即使接受的病人在診療過程中也是將信將疑，這時醫(yī)院、醫(yī)生的解釋溝通、告知就極為重要。取消紙質(zhì)申請單后，醫(yī)生的“下一站告知”就必不可少；在診療的過程中，需要說明檢查的費用及必要性，盡可能減少事后退費；由于大部分是機器操作，出現(xiàn)故障的可能性也不可避免，如吞卡，費用不符等，這時醫(yī)院的及時響應就尤為重要；此外，還要加強病人信息安全的告知，醫(yī)?？ㄒ９芎?，銀聯(lián)卡輸注密碼時要注意掩護。

“先診療后結(jié)算”門診工作模式由于減少了病人約三分之一的就診等候時間，顯示了極強的創(chuàng)新性，必將成為未來醫(yī)院門診工作模式的首選[8]。但由于受目前國民信用體系建設的制約，“先診療后結(jié)算”模式仍是預存費用在先，消費在后，實質(zhì)上是“先交押金的先診療后結(jié)算”。如何做到真正的消費在先，結(jié)算在后，這也是先診療后結(jié)算的發(fā)展方向。

參 考 文 獻

[1] 周常蓉.“先診療后結(jié)算”服務模式的實踐與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（2）：45-47.

[2] 吳衛(wèi)國.信息化助力醫(yī)院流程再造[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（24）：143-144+156.

[3] 沈林玲.醫(yī)院門診現(xiàn)代化管理的運行模式探討[J].西南軍醫(yī)，2010，12（1）：141-142.

[4] 羅賢斌，曾凡，黃昊.醫(yī)院門診就醫(yī)流程的優(yōu)化[J].中國醫(yī)學教育技術，2011，25（1）：67-69.

[5] 任莉，張璐，白麗芳.信息化建設在門診診療服務中的實踐與探索[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（15）：65-67.

[6] 歐東，曾凡，劉鋒，等.關于醫(yī)院排隊叫號系統(tǒng)實施的幾點建議[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31（9）：104-105.

[7] 賀樂平.以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設[J].計算機與現(xiàn)代化，2013（2）：161-162.

[8] 王朝君.“先診療后結(jié)算”便民效果顯現(xiàn)[J].中國衛(wèi)生，2010，（6）：46-47.