何國標 龔健

(通城縣四莊衛(wèi)生院，湖北 通城 437400) (湖北中醫(yī)藥高等?？茖W校，湖北 荊州 434020)

腰椎間盤突出是骨科常見病，手術治療效果較好，但也有部分患者在術后療效并不滿意，更有少數(shù)患者發(fā)展成難治性下腰痛(Lumbar disc Surgery intractable low back Pain ,LSP)，其治療較為棘手。筆者運用局部封閉加牽引治療腰椎間盤突出術后難治性下腰痛45例，療效較好?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

經臨床確診為LSP90例均為門診或住院患者，采用簡單數(shù)字隨機表法，隨機分為觀察組和對照組。觀察組45例，男29例，女16例；年齡32～65歲，平均47.5歲；病程2～5年，平均3.0年。對照組45例，男28例，女17例；年齡31～67歲，平均46.5歲；病程2～4年，平均2.6年。兩組性別、年齡、病程、癥狀程度等資料經統(tǒng)計學分析無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。參照腰椎間盤突出診斷標準[1]和難治性下腰痛入選標準[2]：①既往有椎間盤突出癥手術治療史；②下腰痛持續(xù)≥6個月，長期反復發(fā)作，行走痛，臥床后可緩解。③病變部位神經根體表相應椎間隙有明顯局限性壓痛，叩擊痛，無明顯下肢放射痛。④直腿抬高試驗陰性，無明顯感覺和運動神經損傷的定位體征。⑤CT或MRI檢查示：腰椎間盤術后改變。排除標準：坐骨神經痛、CT或MRI顯示有鄰近節(jié)段椎間盤退變、假關節(jié)形成等腰椎源性、外傷引起疼痛；精神性疾??；腫瘤、潰瘍、結核及糖尿病等其他疾病。

1.2 治療方法

局部封閉：患者俯臥位，局部觸診，準確定位痛點，嚴格消毒，取曲安奈德注射液20mg、2%利多卡因注射液100mg、維生素B12注射液1mg、0.9%氯化鈉注射液5ml混合，予痛點處穿刺皮膚，皮下組織，針尖深入疼痛組織，回抽無血后，將藥物緩慢注入。每周1次，連續(xù)1～3周。

腰椎牽引：用YHZ-V型多功能牽引床(翔宇醫(yī)療設備有限公司生產)對患者進行電腦控制牽引?；颊哐雠P位，用固定帶固定其胸廓和髖關節(jié)，間歇式牽引，牽引重量為患者體重的50%～80%(一般從30kg開始，然后每日或隔日增加1kg，以患者舒適為度)，牽引15min后，休息5min。每次30～40min，每日1次，10d為1療程。

基礎治療：睡硬板床，戴腰圍，緩解期做功能鍛煉等。芬必得緩釋膠囊0.3g，每日早、晚餐后內服。

對照組予基礎治療，觀察組在基礎治療的基礎上加局部封閉和腰椎牽引。2療程(20d)后評定療效。

1.3 療效標準

基本治愈：腰痛及其相關癥狀消失，直腿抬高70°以上，不影響活動及工作，隨訪3個月無復發(fā)；顯效：腰部疼痛基本消失，直腿抬高50～70°，功能恢復，可日常工作，或病情由重度轉為輕度；有效：腰痛的癥狀和體征有減輕或改善，但不穩(wěn)定，停藥后復發(fā)，對重體力勞動有影響；無效：癥狀、體征均無改善或加重[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組45例中基本痊愈20例(44.5%)，顯效14例(31.1%)，有效10例(22.2%)，無效1例(2.2%)，總有效44例(97.8%)。對照組45例中基本痊愈6例(13.3%)，顯效11例(24.4%)，有效12例(26.7%)，無效16例(35.6%)，總有效29例(64.4%)。

觀察組治療后基本痊愈率和總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)。疼痛消失或好轉時間：治療組(平均7.0d)較對照組(平均13.5d)更能迅速緩解腰腿痛癥狀。

2.2 不良反應

對照組出現(xiàn)輕度頭暈、惡心2例。兩組均未出現(xiàn)頭痛、出血等其他不良反應。

3 討論

LSP的病因較多。手術后所致的下腰部肌肉痙攣或損傷，當肌肉筋膜出現(xiàn)無菌性炎癥、粘連或瘢痕時，肌肉筋膜處出現(xiàn)局部壓痛點，穿過肌肉筋膜的感覺神經發(fā)生粘連，進而加重疼痛。另外，一些疼痛化學介質，如緩激肽、前列腺素、組織胺等，刺激分布在小關節(jié)囊、后縱韌帶以及纖維環(huán)表面的神經，引起無菌性神經根炎又加重疼痛[1]。

本法采用曲安奈德、利多卡因、維生素B12、生理鹽水混合液痛點局部注射。曲安奈德注射液為長效糖皮質激素，具有強而持久的抗炎作用，可減輕神經根管周圍組織的腫脹，降低神經根的敏感性，解除對神經的壓迫和刺激，減輕或消除無菌性炎癥。低濃度局部麻醉劑利多卡因能選擇性地阻斷神經末梢和神經干的沖動傳導，改變或阻斷疼痛病因病理的惡性循環(huán)，通過局部止痛，緩解肌肉痙攣，阻止炎癥繼續(xù)產生。維生素B12能營養(yǎng)神經。大劑量的液體局部注射能擴張病變部位的肌肉筋膜，分離與神經根的黏連。封閉療法用的藥物作用在痛點局部，將最有效的藥物在最短時間內透入最需要的病灶處，可有效減輕神經根水腫，營養(yǎng)神經，降低神經的敏感性，立刻緩解腰痛癥狀。

使用YHZ-V型多功能牽引床進行腰椎牽?？煽v向牽引與成角牽引，模擬正骨側板手法平行擺動牽引，負壓牽引，擴大椎孔和腰椎間的間隙，減小腰椎的前凸，降低脊椎間和神經根的壓力。

芬必得可鎮(zhèn)痛、消炎，可能是通過抑制前列腺素或其他刺激性遞質的合成而在炎癥組織局部發(fā)揮作用。同時，睡硬板床可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，促進神經根炎性水腫的吸收，使腰突癥狀得到緩解。戴腰圍可減輕腰肌過度屈曲或勞累對神經根的刺激和壓迫。

總之，本研究在睡硬板床、服芬必得等治療基礎上，采用局部封閉加牽引治療LSP，能有效地改善腰部疼痛癥狀，恢復病變周圍組織的正常生理功能，提高患者生活質量，是一種簡單、安全、有效的方法，并發(fā)癥少，效果確切，可在基層醫(yī)院推廣應用。

[參考文獻]

[1]陳孝平，汪建平.外科學[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:753-757.

[2] Maigne JY, Planchon CA. Sacroiliac joint pain after lumbar fusion.A study with anesthetic blocks[J].Eur Spine,2005,14(7):654-658.

[3] 劉寶平，孫義忠，羅海明. 腰椎間盤突出癥術后梨狀肌綜合征36例非手術治療臨床分析[J].中國綜合臨床, 2011,27(6):604-605.