楊俊，王愛萍，鄧兵

唐德濤，任輝明，蔡崇元

（荊門市第二人民醫(yī)院普外科，湖北 荊門448000）

十二指腸緊貼腹后壁，大部分位于腹膜后，特殊的解剖位置，使其損傷發(fā)生率低，而臨床癥狀隱匿，同時十二指腸損傷往往合并有其他部位損傷，從而導致早期診斷與處理困難，并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率高［1］。因此，早期及時診斷、治療以及正確的術式選擇是十二指腸損傷提高救治成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率和降低病死率的關鍵［2］。我院普外科自1998年1月至2012年12月共收治32例外傷性十二指腸損傷患者?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院1998年1月至2012年12月收治的外傷性十二指腸損傷患者32例，其中男28例，女4例。年齡17～56歲。致傷原因主要為車禍傷25例（78%），其次為高處墜落傷3例（9%），擠壓傷3例（9%），刀刺傷1例（3%），后三者只占較小比例（22%）；多數(shù)發(fā)生在十二指腸降部及水平部，分別為20例（62.5%）及8例（25%），球部和升部發(fā)生較低，共4例（12.5%）；合并腹腔其它臟器損傷26例（81%），以胰腺、肝脾、胃腸、腹膜后血腫及腎臟常見；合并腹腔外臟器損傷15例（47%），主要為頭顱損傷及四肢骨折；就診時間1～72h。

1.2 損傷分級

按照LUCOS將十二指腸損傷分4級。1級：十二直腸挫傷，有十二直腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；2級：十二直腸破裂，無胰腺損傷；3級：十二直腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；4級：十二直腸損傷合并嚴重胰腺損傷。本組1級6例，2級16例，3級8例，4級2例。

1.3 診斷及治療方法

本組術前選擇性進行了腹腔穿刺、X線、超聲、CT、血清淀粉酶等輔助檢查，術前確診14例（43.8%），術中確診16例（50.0%），2例首次手術漏診（6.2%）。其中5例行保守治療，十二指腸血腫清除5例，單純修補15例，十二指腸Roux－en－y吻合術5例，胰十二指腸切除2例。

2 結(jié)果

本組臨床治愈30例（93.8%），死亡2例（6.2%），1例為胰十二指腸切除術，死于術后胰瘺及嚴重腹腔感染；1例合并顱腦出血，手術后病情快速進展死于腦疝。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的發(fā)病機制

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展、工農(nóng)業(yè)機械化和機動車數(shù)量增多，結(jié)合我院情況，近年來外傷性十二指腸損傷的發(fā)生率有所上升。主要致傷機制為暴力直接將十二指腸擠壓至脊柱上，剪切力損傷十二指腸；另外，緊閉的幽門與屈氏韌帶之間的十二指腸形成閉袢，外力使其內(nèi)壓力急劇上升而破裂。結(jié)合本組病例與相關文獻，十二指腸損傷以閉合性損傷為主，穿透性十二指腸損傷少見，占腹部創(chuàng)傷的3.5%～5%［3］。

3.2 診斷

早期診斷、治療和及時得當?shù)氖中g處理是十二指腸損傷治療的關鍵。據(jù)統(tǒng)計，傷后24h內(nèi)手術者，死亡率為5%～11%；超過24h，死亡率驟升至40%～50%。而十二指腸的解剖特殊性以及腹部閉合性損傷的特點，決定了十二指腸損傷的漏診及誤診率較高。隨著發(fā)病時間延長，腹腔感染及局部組織水腫不斷加重，即使經(jīng)積極的液體復蘇及抗休克治療，為手術贏得時機，手術后十二指腸瘺的機會也大大增加。究其原因筆者認為主要與以下因素有關：①外科醫(yī)生對腹部閉合性損傷伴有十二指腸損傷缺乏警惕性，甚至在剖腹探查時也未能完整探查全段十二指腸，誤診率高［4］。因此，在懷疑或高度懷疑十二指腸損傷時，一定要仔細觀察，全面檢查，以免遺漏。②十二指腸損傷多位于第二、三部（3／4以上），早期癥狀和體征不明顯且缺乏特異性。同時，因往往合并有腹內(nèi)外其他臟器損傷表現(xiàn)而被掩蓋或忽視，及時識別閉合傷所致的腹膜后十二指腸損傷較困難，甚至經(jīng)剖腹探查術漏診率仍達25%～30%［5］。因此，閉合性腹部損傷高度懷疑十二指腸損傷時，應根據(jù)受傷時的情況、體征、腹腔穿刺灌洗及輔助檢查（CT），綜合分析判斷。必要時果斷剖腹探查，且探查仔細，避免遺漏。

3.3 治療

對于確診或高度懷疑有十二指腸損傷，應積極手術治療。手術遵循創(chuàng)傷控制理論，縮短時間。手術方式的選擇主要取決于合并傷（尤其是胰腺損傷），十二指腸的損傷部位、類型、嚴重程度。①保守治療和血腫清除術：若血腫較小無破裂，且無腸梗阻表現(xiàn)，可行保守治療，嚴密觀察病情2周以上。絕大多數(shù)患者可以痊愈，少數(shù)表現(xiàn)為高位梗阻無法緩解，可手術切開血腫清除，修補腸壁［6］。本組5例保守治療、5例血腫清除術患者均痊愈。②手術修補：單純修補用于1級、2級、部分3級損傷，宜橫向修補，修補處以大網(wǎng)膜覆蓋并固定。筆者認為此法適用于大多數(shù)患者，但應注意保護十二指腸邊緣動脈及降低十二指腸內(nèi)壓，有效的十二直腸減壓是關鍵，對傷口的愈合極為重要。近年來有不少作者認為不必常規(guī)采用三管法減壓，但本組仍常規(guī)采用，15例均治愈。③對于十二指腸第三、四部裂傷前壁缺損較大而后壁完好者，筆者采用十二指腸空腸Roux－en－y吻合術，本組5例術后恢復順利，其原因筆者考慮可能與該術式降低了吻合口張力，術后十二指腸瘺的風險減少有關。④十二指腸胰腺嚴重損傷時可采用十二指腸憩室化或胰十二指腸切除術，有文獻報道急診胰十二指腸切除術病死率達60%。本組死亡2例，其中1例于該手術后死亡。⑤術后處理：手術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率高，手術病死率較高，應加強手術后處理。本組所有患者術后均使用質(zhì)子泵抑制劑及生長激素以減少消化液分泌，加強營養(yǎng)及廣譜抗生素的使用，同時進入ICU加強監(jiān)護，注意保持水電解質(zhì)與酸堿平衡等?？傊?，外傷性十二指腸損傷常合并其他臟器損傷，增加了早期診斷與處理的復雜性和困難性，特別是合并胰腺與下段膽道損傷，處理尤為棘手。所以早期診斷、準確的傷情判斷、果斷適時的外科手術干預、合理的術式選擇、充分的術后管理才能不斷提高治愈率。

［1］Huerta S，Bui T，Porral D，et al.Predictons of morbidity and mortali－ity in patients with traumatic duodend injuries ［J］.Am surg，2005，71（9）：763－767.

［2］Deng WX，Ge YQ，Zhang NW，et al.Clinical analysis of missed diag－nosis of duodenal injury in 9cases ［J］.Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao，2004，24（5）：604－608.

［3］Crippa S，F(xiàn)alconi M，bettini R，et al.Isolated bluntduo denal trau－ma：delayed diagnosis and favorable outcome with “quadruple tube”decompression ［J］.Jop，2007，8（5）：617－620.

［4］李海.38例嚴重多發(fā)傷十二指腸損傷救治分析 ［J］.醫(yī)學創(chuàng)新研究，2008，5（8）：70－71.

［5］Wisner DH，Victor NS，Holcroft JW.Priorities in the management of multiple trauma：intracranial versus intra－abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35（2）：271－272.

［6］Clendenon Jn，Meyers R L，Nance M L，et al.management of duode－nal injuries in children ［J］.J pediatr Surg，2004，39（6）：964－968 .