戴海東　明文義　趙進(jìn)征　吳旭東　李友輝

[摘要] 目的 探討不同植入物內(nèi)固定治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的效果情況。 方法 回顧性分析2011年2月～2013年1月60例股骨干骨折后骨不連患者，分別采用帶鎖髓內(nèi)釘、動(dòng)力加壓鋼板和外固定架固定，比較三種治療后的效果情況。 結(jié)果 三組比較中，切口長度以外固定架最短，其他兩組相差無異，術(shù)中輸血量和引流量以動(dòng)力加壓鋼板最多，手術(shù)時(shí)間以外固定架固定最短；術(shù)后的近遠(yuǎn)期效果以帶鎖髓內(nèi)釘固定最明顯，動(dòng)力加壓鋼板固定居中，外固定架固定最差。帶鎖髓內(nèi)釘固定和其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后骨不連的臨床效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 髓內(nèi)釘；動(dòng)力加壓鋼板；外固定；股骨干骨折；骨不連

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0001-03

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，約90%～95%的骨折能夠自然愈合，但是5%～10%的骨不連卻是臨床醫(yī)學(xué)上嚴(yán)重的難題。骨不連會(huì)產(chǎn)生疼痛、肢體功能和心理障礙等情況，且增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。四肢骨折后骨不連的發(fā)生率以上肢最常見，但是下肢骨不連治療上更加棘手，很容易造成患者殘廢等嚴(yán)重并發(fā)癥形成[1]。目前對(duì)于骨不連因素和股骨干骨折后的固定方式有很多，本次研究就是探討運(yùn)用單臂外固定架固定、帶鎖髓內(nèi)釘、動(dòng)力加壓鋼板治療股骨干骨折后骨不連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年2月～2013年1月60例股骨干骨折后骨不連患者，平均分成三組，帶鎖髓內(nèi)釘組20例，男13例，女7例，年齡18～78歲，平均（47.1±4.6）歲；骨不連病程5～21個(gè)月，平均（10.5±2.8）個(gè)月；骨不連類型：肥大型5例，無菌性2例；營養(yǎng)不良型3例，膜性假關(guān)節(jié)4例，萎縮性6例。其他兩組的一般資料情況和帶鎖髓內(nèi)釘組比較無明顯差異，具有可比性。骨不連的診斷表現(xiàn)按照《實(shí)用骨科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[2]。均經(jīng)過X線片、CT等檢查確診。

1.2 方法

對(duì)年齡大、全身營養(yǎng)狀況差、合并有多種內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，予以內(nèi)科會(huì)診和麻醉科會(huì)診后，待相關(guān)疾病控制穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

帶鎖髓內(nèi)釘組：麻醉成功后患者取仰臥位，大腿外側(cè)15cm左右切口，依次逐層剝離闊筋膜、股外側(cè)肌等組織，直至暴露病變部位，剝離骨不連骨膜后修復(fù)骨不連端，將其修復(fù)成橫斷面和梯形截面，用骨刀鑿除硬化骨質(zhì)，用擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，在大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)進(jìn)針，在骨不連端植入髂骨塊，進(jìn)行復(fù)位后將髓內(nèi)釘固定，上、下按裝鎖釘固定。最后逐層關(guān)閉切口。

外固定架固定組：麻醉后先處理股骨干骨折端，沿原切口進(jìn)入骨折端后取出內(nèi)固定后探明骨折線情況，用擺據(jù)在股骨干前外側(cè)開窗，徹底清除堵塞骨髓腔的纖維瘢痕組織和硬化骨組織，對(duì)側(cè)則不予以處理，然后常規(guī)取髂骨予以植骨，最后復(fù)位修復(fù)骨折端。

動(dòng)力加壓鋼板組：剝離骨不連骨膜前操作同帶鎖髓內(nèi)釘組，然后將鋼板置于病變張力側(cè)，選擇合適長度動(dòng)力加壓鋼板并置入適合的皮質(zhì)骨螺釘。上下端至少4枚，在結(jié)合患者的體重等因素選擇合適的螺釘和螺釘數(shù)，進(jìn)行常規(guī)的加壓螺旋和植骨操作。

術(shù)后密切觀察病情情況，予以負(fù)壓引流，48～72 h后拔除，應(yīng)用敏感的抗生素，外固定架固定組加用針道護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組術(shù)中相關(guān)情況（如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量等），觀察下地活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥情況，膝關(guān)節(jié)功能按照Kolment評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用球形檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中的情況比較分析

切口長度以外固定架最短，其他兩組相差無異，術(shù)中輸血量和引流量以動(dòng)力加壓鋼板最多，手術(shù)時(shí)間以外固定架固定最短。見表1。

表1 三組術(shù)中的情況比較分析（x±s）

2.2 三組治療股骨干骨不連的臨床效果比較

從術(shù)后感染、骨折愈合時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能的比較上看，以帶鎖髓內(nèi)釘固定最明顯，動(dòng)力加壓鋼板固定居中，外固定架固定最差。見表2。

2.3 三組固定后的近遠(yuǎn)期臨床效果比較

術(shù)后的近遠(yuǎn)期效果以帶鎖髓內(nèi)釘固定最明顯，動(dòng)力加壓鋼板固定居中，外固定架固定最差。帶鎖髓內(nèi)釘固定和其他兩組比較有明顯差異（P < 0.05）。見表3。見封三圖1～14。

3 討論

FDA制定的骨不連標(biāo)準(zhǔn)為骨折治療術(shù)后3個(gè)月無任何骨痂形成，9個(gè)月后仍未愈合[4]。但是目前仍無確切的標(biāo)準(zhǔn)來鑒定骨不連，就形成的原因目前認(rèn)為與以下幾個(gè)因素有關(guān)[5]：①不適當(dāng)?shù)膽?yīng)力造成骨折端血供受阻，影響愈合；②骨折端出現(xiàn)軟組織嵌入，牽引和器械等造成間隙增寬，骨折對(duì)位不良等；③血液供應(yīng)喪失；④由于骨溶解、骨死亡等造成無菌性感染；⑤全身營養(yǎng)差，使用激素、抗凝放射、燒傷等引起不愈合。所以一旦確定骨不連則需要立即處理，改善患者的全身營養(yǎng)情況。在治療時(shí)最關(guān)鍵的是對(duì)骨折端的處理和植骨治療。在骨折端處理上，要注意的是骨不連病變部位常見有瘢痕、髓腔閉鎖、假關(guān)節(jié)形成等，所以在處理時(shí)要注意，如對(duì)于肥大型骨不連，由于其血運(yùn)豐富，斷端無需處理僅對(duì)骨折端施以固定和加壓；而對(duì)于萎縮性骨不連，則要徹底切除病變周圍的組織并開放閉鎖的髓腔。骨折的良好對(duì)位對(duì)線是必不可少的。植骨會(huì)促進(jìn)骨折愈合進(jìn)展，但是目前在材料選擇上有自體骨（主要為髂骨）、異體骨和人工合成骨等。

在內(nèi)固定的方式上，三種方法各有優(yōu)勢(shì)，外固定架則可以隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，可以有效控制骨折愈合情況，且手術(shù)創(chuàng)傷低（見封三外固定架組圖1～4，對(duì)骨折端幾乎不破壞，僅在骨折近遠(yuǎn)端固定）。對(duì)骨折周圍的血液破壞低。但從本次的研究結(jié)果看，其遠(yuǎn)期的效果最差，這是由于功能鍛煉時(shí)容易引起切口的局部疼痛和感染的發(fā)生。加壓鋼板內(nèi)固定所需工具少，在直視下操作，安裝方便，但是其創(chuàng)傷性大，出血多，且固定在骨折端的外側(cè)，所需的彎曲應(yīng)力大、且根據(jù)相關(guān)的報(bào)道[6]顯示，加壓鋼板會(huì)隨著骨折的吸收而作用減弱，且后期會(huì)有應(yīng)力遮擋效應(yīng)，容易發(fā)生再次骨折（見封三加壓鋼板組圖5～8，其鋼板較長，手術(shù)切口往往較大，螺釘多，對(duì)骨折血運(yùn)破壞大，但組成中無斷裂情況）。而其加壓作用是通過肌肉的加壓作用于骨折端的，所以骨折延遲愈合發(fā)生率高。這些均在本次的研究中得到體現(xiàn)。

交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，有良好生理應(yīng)力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中線上，承受彎曲應(yīng)力低，近遠(yuǎn)端加壓后可以防止骨折移位和旋轉(zhuǎn)。有報(bào)道[8]稱通過對(duì)動(dòng)物的研究，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘擴(kuò)髓造成內(nèi)層70%皮質(zhì)骨血管受損，而外層30%和骨膜卻不受影響，所以術(shù)后骨折愈合的概率高，術(shù)后的并發(fā)癥低，這從本次的研究結(jié)果中可得到體現(xiàn)。且交鎖髓內(nèi)釘也有手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷低、應(yīng)用遮擋小、固定穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于股骨干的上、中、下端骨折均適合[9]（在髓內(nèi)釘組封三圖9～14中也可看出，股骨骨折采用髓內(nèi)釘治療，對(duì)骨膜不破壞，僅通過髓腔固定）。而在并發(fā)癥方面，術(shù)后應(yīng)用抗生素和低分子肝素鈉等抗凝劑，另外加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，術(shù)后加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)，這些均有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘更加符合生理性和生物學(xué)力學(xué)特點(diǎn)，有廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)后效果滿意，是目前治療骨不連較為理想的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-09-16）

交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，有良好生理應(yīng)力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中線上，承受彎曲應(yīng)力低，近遠(yuǎn)端加壓后可以防止骨折移位和旋轉(zhuǎn)。有報(bào)道[8]稱通過對(duì)動(dòng)物的研究，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘擴(kuò)髓造成內(nèi)層70%皮質(zhì)骨血管受損，而外層30%和骨膜卻不受影響，所以術(shù)后骨折愈合的概率高，術(shù)后的并發(fā)癥低，這從本次的研究結(jié)果中可得到體現(xiàn)。且交鎖髓內(nèi)釘也有手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷低、應(yīng)用遮擋小、固定穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于股骨干的上、中、下端骨折均適合[9]（在髓內(nèi)釘組封三圖9～14中也可看出，股骨骨折采用髓內(nèi)釘治療，對(duì)骨膜不破壞，僅通過髓腔固定）。而在并發(fā)癥方面，術(shù)后應(yīng)用抗生素和低分子肝素鈉等抗凝劑，另外加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，術(shù)后加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)，這些均有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘更加符合生理性和生物學(xué)力學(xué)特點(diǎn)，有廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)后效果滿意，是目前治療骨不連較為理想的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2013-09-16）

交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，有良好生理應(yīng)力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中線上，承受彎曲應(yīng)力低，近遠(yuǎn)端加壓后可以防止骨折移位和旋轉(zhuǎn)。有報(bào)道[8]稱通過對(duì)動(dòng)物的研究，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘擴(kuò)髓造成內(nèi)層70%皮質(zhì)骨血管受損，而外層30%和骨膜卻不受影響，所以術(shù)后骨折愈合的概率高，術(shù)后的并發(fā)癥低，這從本次的研究結(jié)果中可得到體現(xiàn)。且交鎖髓內(nèi)釘也有手術(shù)范圍小、創(chuàng)傷低、應(yīng)用遮擋小、固定穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于股骨干的上、中、下端骨折均適合[9]（在髓內(nèi)釘組封三圖9～14中也可看出，股骨骨折采用髓內(nèi)釘治療，對(duì)骨膜不破壞，僅通過髓腔固定）。而在并發(fā)癥方面，術(shù)后應(yīng)用抗生素和低分子肝素鈉等抗凝劑，另外加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情，術(shù)后加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)，這些均有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘更加符合生理性和生物學(xué)力學(xué)特點(diǎn)，有廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)后效果滿意，是目前治療骨不連較為理想的手術(shù)方式。

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[4] 葛全勝，張衛(wèi)國，王壽宇，等. 鎖骨重建鋼板及克氏針固定治療鎖骨骨折后骨不連的療效分析[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（9）：38-40.

[5] 婁楠，張滿江，王明禮，等. 交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合環(huán)形植骨治療多次手術(shù)失敗的老年股骨骨不連21例[J]. 中國老年學(xué)雜志，2010，30（4）：536-538.

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[8] 左冬怡，唐衛(wèi)東. 股骨干骨折后骨不連的內(nèi)固定物排異反應(yīng)機(jī)制臨床分析及對(duì)策研究[J]. 中醫(yī)臨床研究，2012， 4（12）：107-110.

[9] 周建華. 肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連原因分析及預(yù)防對(duì)策[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（2）：121-122.

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（收稿日期：2013-09-16）