馮珊 （荊州市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

繼發(fā)性退變性腰椎管狹窄癥常見于中老年人，主要是因為三關節(jié)復合體 （椎間盤，與其相連的上下椎體及關節(jié)突關節(jié)）退變所致。退變性椎管狹窄患者年齡較大，一般在70歲以后，女性多于男性，病人常有慢性腰背部、臀部、大腿和小腿疼痛，有間歇性跛行。以往對嚴重的腰椎狹窄癥多采取對病變段做開放性手術治療，以達到充分減壓的目的，但是該方法對脊柱后柱結構破壞較大，影響脊柱的穩(wěn)定性，由此可導致脊柱失穩(wěn)及晚期嚴重退行性變等一系列并發(fā)癥［1］。我院自2009年1月至2011年7月采用開窗減壓治療多個節(jié)段腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者80例，全部獲得隨訪，療效較好。現(xiàn)將圍手術期護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組80例，其中男32例，女48例。年齡52～81歲，平均62.7歲。病程5月～12年，平均47個月。狹窄1節(jié)段23例，2節(jié)段36例，3節(jié)段17例，4節(jié)段4例。80例患者均表現(xiàn)出腰痛或下肢疼痛、麻木，伴有間歇性跛行75例，伴有大小便功能障礙7例。體檢中直腿抬高試驗陽性者17例，下肢皮膚感覺減退30例。癥狀和體征相符并主要癥狀為單側者34例，兩側交替出現(xiàn)癥狀者46例。

1.2 療效評定

治療效果的評估按照改良的 MacNab標準［2］評定。優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習；差：癥狀減輕后不久又恢復原有疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1／2，難以勝任原工作，自理受限；無效：癥狀、體征如治療前或加重。

2 結果

所有患者術后均獲得1～4年隨訪。療效評定優(yōu)67例、良9例、差3例、無效1例，優(yōu)良率為95%，效果令人滿意。

3 圍手術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 此類患者病程往往較長，經(jīng)過多方治療，效果不佳，患者常有焦慮、悲觀情緒，對手術充滿恐懼或者懷疑手術療效，對術后效果常常憂慮不定，嚴重者長期為此失眠，出現(xiàn)精神癥狀。因此，要注意觀察患者的情緒表現(xiàn)，要做到針對性的心理護理措施，打消患者對疾病，特別是對手術的悲觀、恐懼、懷疑的心理，堅立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。應根據(jù)患者的病情、年齡、職業(yè)、人格類型等進行評估，做好心理護理。向患者介結病情、治療方法、術前術后的注意事項，一一解除患者的顧慮，糾正其不正確的想法及觀念。介紹病區(qū)內(nèi)手術成功后的典型病例，患者之間互相交流溝通是很有說服力的，能給患者帶來積極的影響，使其能樹立戰(zhàn)勝病患的信心，從而配合治療。

3.1.2 術前準備 完善各種輔助檢查，包括腰椎MRI、CT、X線，動力位X線，常規(guī)術前各項化驗等。術前3d要指導患者訓練床上平臥大小便，術前1d應行術區(qū)備皮，相關藥物的過敏試驗。術前常規(guī)禁食12h，禁飲8h。對于既往有便秘的患者術前晚上行清潔灌腸。

3.1.3 術前合并癥 老年人常常合并心血管、呼吸及糖尿病等方面的問題。術前必須詳細追問有關病史以及平時用藥情況，充分考慮相關疾病和所用藥物可能會對麻醉及手術造成的影響。術前應對心血管、呼吸功能、血糖等情況進行相應的診療，必要時請相關科室會診，充分考慮患者的安全性。

3.2 術后護理

3.2.1 體位護理 病人術后全麻清醒返回病房，采取平托搬運法，保持身體軸線水平，避免扭曲。采取頭偏向一側，平臥6h，可壓迫傷口，減少創(chuàng)面出血，以后每隔2h須協(xié)助患者翻身。護士雙手置于患者髖部及肩部，囑患者腰部盡量不用力，同時兩手用力推動患者肩、髖作滾筒式翻身。

3.2.2 病情觀察 術后24h常規(guī)持續(xù)低流量吸氧，行心電監(jiān)護、血氧飽合度監(jiān)測，嚴密觀察生命體征變化，每4h測體溫、心率、呼吸。對合并心腦血管疾病的患者，應每1h監(jiān)測生命體征的變化，注意觀察雙下肢活動、感覺及血循情況，保持傷口敷料干燥，如被滲血滲濕，應及時更換。要詢問患者傷口疼痛的情況，若疼痛嚴重應及時向醫(yī)生反映，并遵醫(yī)囑行止痛藥物處理。要避免患者因疼痛而扭動、燥動的情況。

3.2.3 引流管護理 要注意避免折迭引流管，保持其引流通暢，注意觀察并記錄引流液的顏色及引流量，若引流量較大，超過200ml／h，應考慮活動性出血，通知醫(yī)生行相應處理；如無血性液體流出，應懷疑是否為引流管堵塞，應立即報告醫(yī)師，協(xié)助調(diào)整引流管的位置。要做好床頭交班，定時擠壓引流管，避免形成血塊引起堵塞，防止創(chuàng)面內(nèi)積血。術后第2天，無明顯引流液后應及時拔出引流管。

3.2.4 胃腸道及大小便護理 患者術后早期活動量減少，胃口不佳，應進食清淡可口、易消化、營養(yǎng)豐富的食物：如米粥、新鮮蔬菜、水果等。加強二便護理。本組患者均留置尿管，術后給予會陰部護理每日1次，行膀胱功能訓練，術后1～2d及時拔出導尿管。本組有5例患者拔出導尿管后出現(xiàn)尿潴留，均再次導尿，嚴格行膀胱功能訓練，留置導尿期間常規(guī)行膀胱沖洗，1次／d，數(shù)日后再次拔導尿管均能自行便尿。預防便秘的發(fā)生，教會患者沿結腸的走向按摩腹部，多飲水。如出現(xiàn)便秘，應交待其勿用力排便，以免出現(xiàn)椎管內(nèi)出血的情況。應給予開塞露肛用或口服導瀉藥物，必要時清潔灌腸。

3.2.5 術后并發(fā)癥預防

1）血管損傷：除術中仔細操作外，術后通過引流管觀察有無出血現(xiàn)象發(fā)生。術后應平臥6h，壓迫傷口，減少出血。要保持引流管通暢，術后引流量較大，較快時應及時通知醫(yī)生處理。

2）腦脊液漏：術中如有硬膜囊撕裂，可能出現(xiàn)術后腦脊液漏，此時引流液為洗肉水樣，應及時發(fā)現(xiàn)，病床采用頭低腳高位，患者可俯臥位休息，傷口壓兩個鹽袋，一般1周左右能自愈。

3）神經(jīng)根刺激癥狀：由于手術探查神經(jīng)根時會對其有所牽拉，可能激惹神經(jīng)根，加重其炎癥反應，表現(xiàn)為術后腰背部疼痛，下肢脹痛，麻木感?？勺襻t(yī)囑應用甘露醇、激素 （地塞米松）及營養(yǎng)神經(jīng)藥，如維生素B1、腺苷鈷胺等，可緩解癥狀，有助于神經(jīng)功能恢復。并向患者反復解釋出現(xiàn)癥狀的原因，有利于緩解患者的緊張情緒。

4）術后椎間隙炎：此并發(fā)癥較為嚴重，多表現(xiàn)為劇烈的痙攣性腰痛，患者不敢翻身活動，多伴有持續(xù)性低熱甚至間斷高熱。文獻報道感染的原因有細菌性、無菌性、人體自身免疫性反應等，但更多認為是細菌性感染［3］。術前應治療上呼吸道感染等情況，保證全身無炎癥性疾病，體溫正常。術前備皮時盡量小心細致，不損傷皮膚。術前應清潔身體，更換消毒手術衣褲，術前30min預防性使用抗生素，手術時間超過4h追加抗生素1次。術后靜脈滴注抗生素治療3d。本組病例由于嚴格按無菌操作原則進行各項操作，術后沒有椎間隙炎的發(fā)生，必要時進行椎間隙治療。

5）下肢靜脈血栓預防：由于術后患者長時間臥床，下肢活動減少，易致血流緩慢、粘滯從而形成下肢靜脈血栓，引起患肢腫脹、疼痛、皮溫降低，術后功能煅練及雙下肢靜脈泵的應用可有效減少其發(fā)生。

3.3 康復指導

術后在醫(yī)護人員的指導下根據(jù)病人的個體情況制定康復治療計劃，早期康復訓練，以鞏固手術效果，已成為臨床醫(yī)生的共識［4］。制定康復治療計劃，必須考慮患者的合并癥和身體素質(zhì)，要考慮患者的心肺功能情況，遵循循序漸進、量力而行的原則。給患者制定具體的恢復期康復計劃：指導患者術后行雙側直腿抬高訓練，腰背肌功能鍛煉，及主動抬頭活動。術后第1天在床上行功能煅練，術后1周帶腰圍下地活動，一開始活動半小時，以腰部能承受為宜，逐漸延長活動時間。術后3月為恢復期，在恢復期禁止負重及彎腰用力。要求患者適量保持對病情的關注從而形成良好的生活習慣，以盡早適應正常生活。盡量減少絕對臥床時間，減少老年人臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4 小結

隨著中國逐漸步入老年化社會，繼發(fā)性退變性腰椎管狹窄病例日益增加。多節(jié)段開窗減壓術在充分行椎管減壓的同時，最大程度上保留了腰椎后柱結構的完整性，術后基本維持了腰椎原有的穩(wěn)定性，長期效果令人滿意。圍手術期護理工作的重點是術前做好心理疏導，完善各項術前準備工作。術后要重視患者病情觀察，及時做好體位護理、切口及引流管護理，大小便護理。加強康復指導及功能鍛煉，促進患者的康復。

［1］于紅，侯樹勛，吳聞文，等 .多節(jié)段開窗術治療嚴重腰脊管狹窄癥 ［J］.中國矯形外科雜志，2000，7（7）：636－638.

［2］Macnab I Negative disc exploration.An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients［J］.J Bone Joint Surg（Am），1971，53 （5）：891－903.

［3］劉玉杰，盧世璧，蔡幼銓 .腰椎間盤術后椎間隙感染 ［J］.中華骨科雜志，1999，16（12）：753－755.

［4］張向陽，周泰仁，曹德良 .中老年腰推間盤突出癥伴椎管狹窄的手術治療和術后康復 ［J］.上海醫(yī)學，2000，23（12）：756－758.