張杏蓉，孟迎春 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院介入科，湖北 荊州 434020）

肺結(jié)核大咯血，保守治療效果不佳，易復(fù)發(fā)且病死率較高，外科手術(shù)治療病死率高達(dá)40%［1］。經(jīng)導(dǎo)管支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) （BAE）是通過(guò)栓塞病變血管達(dá)到止血目的，具有安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、止血效果立竿見(jiàn)影等優(yōu)點(diǎn)［2］。我院2008年1月至2012年12月對(duì)68例肺結(jié)核大咯血患者采用PVA、彈簧圈支氣管動(dòng)脈栓塞治療取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組病例為2008年1月至2012年12月在我科接受治療的肺結(jié)核大咯血患者68例，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效而采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。其中男38例，女30例。年齡25～74歲，平均年齡43歲?？┭∈?個(gè)月至40年。介入治療前24h咯血量約300～1000ml。所有病例術(shù)前均行胸部CT掃描。

1.2 介入治療方法

采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，將COOK 5FC3導(dǎo)管選擇性進(jìn)入支氣管動(dòng)脈造影。對(duì)比劑用低濃度非離子型造影劑 （300mgl／ml碘佛醇100ml加0.9%NaCl 15ml稀釋成85%），注射速率采用 （1～2）ml／s，總量3～9ml。明確出血的供血?jiǎng)用}后，超選擇性進(jìn)入病變血管，在透視監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入500～700um聚乙烯醇 （COOK INCORPORATED）PVA顆粒填塞血管床，致對(duì)比劑滯留，血管鑄型即停止栓塞。如病變血管較粗，則進(jìn)一步用彈簧圈 （COOK MWCE－35－3－3NWCE－18－2.0－2－HILAL等）栓塞主干。栓塞完畢造影，未見(jiàn)對(duì)比劑外滲及病變血管顯示，栓塞成功。

2 結(jié)果

68例患者65例栓塞后咯血立即停止；2例咯血明顯減少，24h咯血量＜50ml；1例止血無(wú)效。有效率為98.53%。隨訪3～12月，無(wú)再次咯血，療效滿意。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

1）心理護(hù)理。肺結(jié)核大咯血起病急、癥狀重、病情變化迅速，病人及家屬缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，多數(shù)病人緊張、焦慮，高度的精神緊張還可以反射性地引起喉頭痙攣而發(fā)生窒息。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的性格、氣質(zhì)和心理特點(diǎn)，實(shí)行個(gè)性化的心理干預(yù)。如患者只是害怕手術(shù)和擔(dān)心治療效果，可在手術(shù)前一天帶領(lǐng)患者參觀介入手術(shù)室，向其介紹手術(shù)的大致過(guò)程、方式及時(shí)間，術(shù)中應(yīng)用的器械、材料、產(chǎn)地等，手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、以前成功的類似病例及聯(lián)系方式等。重點(diǎn)介紹介入手術(shù)的效果及優(yōu)越性，如術(shù)中出息少、痛苦小、恢復(fù)快、只需局麻等，減輕患者害怕恐懼心理；如患者本身膽小而害怕，運(yùn)用調(diào)節(jié)呼吸、分散注意力、引導(dǎo)想象等方法放松身心和局部［3］?；颊呷胧中g(shù)室后護(hù)士在言語(yǔ)上注意溫柔細(xì)心，行動(dòng)上注意果斷敏捷，增強(qiáng)患者的信任感，以平和放松的心態(tài)接受手術(shù)；如患者經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，應(yīng)向其說(shuō)明手術(shù)的大致費(fèi)用，并承諾在保證治療效果的前提下盡可能減少耗材的使用。

2）根據(jù)患者口味，制定合理飲食?？蛇M(jìn)高熱量、高蛋白、易消化、含鈣高的食物，如牛肉、羊肉、魚、雞蛋等，手術(shù)后6h就可以進(jìn)食自己喜歡吃的食物。溫度不宜過(guò)熱過(guò)冷，以溫涼食物為宜。多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，避免濃茶、咖啡等刺激性飲料。

3）促進(jìn)患者排便恢復(fù)正常。詢問(wèn)患者排便習(xí)慣及次數(shù)，鍛煉床上大小便。如患者出現(xiàn)便秘的壓迫癥狀，應(yīng)觀察排便情況及伴隨癥狀，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，必要時(shí)給予緩瀉劑和灌腸。

4）密切觀察患者生命體征及咯血情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克前期癥狀，重視患者的主訴及情緒變化，并告知病情發(fā)展的指征，如咽喉發(fā)癢、胸悶加劇、全身發(fā)麻、口渴等，以便病情發(fā)展時(shí)，醫(yī)患均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使護(hù)理活動(dòng)與治療方案有機(jī)結(jié)合。囑患者不可憋氣，以免造成大出血。絕對(duì)臥床休息，采取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。咯血時(shí)搖高床尾，采取頭低足高位，使血液盡量排出，以防止因咯血誤吸導(dǎo)致窒息發(fā)生?？捎帽笥诨紓?cè)胸部，安慰病人，保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。

5）病人準(zhǔn)備。完善血、尿常規(guī)及凝血功能檢查，對(duì)病情危重者做好血交叉試驗(yàn)，提前備血，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，動(dòng)作注意輕柔，避免弄傷皮膚。術(shù)前4h禁食，不絕對(duì)禁水［4］，訓(xùn)練憋氣配合。進(jìn)介入室前排空大小便，左側(cè)手背建立靜脈通道，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

6）手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)前正確病情評(píng)估，防止途中意外。評(píng)估包括生命體征、意識(shí)、病情變化等。經(jīng)評(píng)估后考慮病人途中可能出現(xiàn)大咯血或其他潛在危險(xiǎn)，向家屬如實(shí)說(shuō)明轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)，和家屬意見(jiàn)達(dá)成一致，備齊氧氣袋、呼吸氣囊、急救藥物等，要求醫(yī)生一起陪同快速送入介入室。

3.2 術(shù)中護(hù)理

1）對(duì)行動(dòng)自如患者，應(yīng)攙扶其平臥DSA床上。對(duì)病情危重患者，應(yīng)和技師、醫(yī)師協(xié)同抬患者于DSA床上，輕聲和病人交流，消除初進(jìn)手術(shù)室的緊張不適感。上肢作適當(dāng)?shù)闹w約束固定并解釋其原因，安置好鉛護(hù)屏障。講解手術(shù)大致過(guò)程，造影時(shí)須憋氣配合，栓塞時(shí)平靜呼吸，栓塞過(guò)程中會(huì)有刺激性咳嗽、胸悶、胸痛等不適，此為正常反應(yīng)，囑患者勿緊張。手術(shù)中會(huì)有咳嗽及咯血，病人因怕麻煩醫(yī)護(hù)人員而盡量忍住，護(hù)士要誠(chéng)懇的告訴病人不要有此顧慮，要小幅度及時(shí)咳出，口腔旁放置衛(wèi)生紙方便患者及時(shí)吐出口中分泌物，護(hù)士要及時(shí)幫助清除病人鼻腔及口腔分泌物，保持面部清潔。

2）準(zhǔn)確傳遞醫(yī)生需要的各類器械，清點(diǎn)好術(shù)中所須的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、鞘組合、PVA及不同型號(hào)彈簧圈。術(shù)中要時(shí)刻關(guān)注手術(shù)步驟，注意手術(shù)臺(tái)上所需物品，如是否需要更換導(dǎo)管器材等，保證準(zhǔn)確、及時(shí)滿足手術(shù)對(duì)各種物品的需要，使介入治療及時(shí)有效的順利進(jìn)行。PVA及彈簧圈價(jià)格昂貴，開(kāi)啟前和醫(yī)生再次核對(duì)所需型號(hào)后再傳遞給醫(yī)生。PVA以500～700um為宜［5］。

3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸及血氧飽和度，時(shí)刻關(guān)注患者的意識(shí)、生命體征，如有面色蒼白、呼吸急促、血氧飽和度下降或生命體征的波動(dòng)，及時(shí)提醒醫(yī)生暫停操作，待生命體征恢復(fù)正常后繼續(xù)操作。主動(dòng)與患者交談，告知手術(shù)進(jìn)展情況。隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)頭痛、惡心、心慌、疼痛等造影劑過(guò)敏及血管痙攣癥狀。栓塞前20min肌肉注射鹽酸曲馬多75mg，預(yù)防栓塞后疼痛。栓塞顆粒及彈簧圈進(jìn)入病變血管后，觀察咯血是否得到控制，活動(dòng)病人的雙側(cè)肢體了解其運(yùn)動(dòng)情況。建立術(shù)中護(hù)理記錄單，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)記錄。完成藥品、耗材、器械等物品的管理，做到記錄詳細(xì)、標(biāo)記清楚、簽字齊全，以便術(shù)后進(jìn)行手術(shù)收費(fèi)和及時(shí)通知藥品、器材科補(bǔ)充物品。如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)做好患者排尿排便的護(hù)理，并及時(shí)向患者家屬通報(bào)情況。本組2例患者術(shù)中血壓分別下降至80／50Kpa及78／45Kpa，呼吸28次／min及30次／min，即加大氧流量，加快輸血及輸液速度，遵醫(yī)囑運(yùn)用升壓藥等，生命體征基本穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

1）生命體征及飲食護(hù)理。護(hù)送患者回介入病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度24h，術(shù)后6h鼓勵(lì)患者根據(jù)自己口味，進(jìn)高蛋白、高維生素且營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚、肉湯等；協(xié)助患者床上進(jìn)食，盡量滿足患者要求；避免不良刺激；24h飲水量＞2000ml［6］，以利于造影劑排泄。

2）穿刺局部護(hù)理。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，平臥20h以上，穿刺側(cè)制動(dòng)24h，保持伸直。若感體位不適，可協(xié)助水平移位，穿刺點(diǎn)加壓包扎6～8h后可采取舒適臥位。抬高床頭30～40°或任何舒適臥位交替，腹部抱一軟枕抱壓，體位以病人感到舒適為標(biāo)準(zhǔn)。傷口敷料用4～5cm寬膠布固定，調(diào)節(jié)好壓迫器壓迫股動(dòng)脈穿刺處6h，嚴(yán)密觀察壓迫器松緊度，及時(shí)調(diào)整；保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，觀察穿刺部位有無(wú)滲血，以免皮下血腫或大出血發(fā)生，保持敷料干燥，避免感染發(fā)生。制動(dòng)期間護(hù)士每2h雙手平伸至病人腰背按摩局部受壓部位，以減輕患者不適。本組病例無(wú)傷口感染發(fā)生。

3）密切注意咯血進(jìn)展。觀察患者有無(wú)繼續(xù)咯血，記錄其咳出的量、色是否減少、減退，鼓勵(lì)患者咳嗽，將積聚在呼吸道內(nèi)陳舊性血塊輕輕咳出，減少肺部繼發(fā)感染。因?yàn)榱魅敕谓M織和支氣管腔內(nèi)的血液是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基［7］。本組65例有少量暗紅色血咳出，是淤積在呼吸道的陳舊出血所致；2例咯血分別為30ml和25ml，未作特殊處理；1例咯血＞300ml，立即行止血、抗休克處理。

4）栓塞后不良反應(yīng)護(hù)理。觀察病人有無(wú)胸痛、胸悶、吞咽疼痛等，主要是因?yàn)橹夤?、縱隔及肋間組織缺血所致，向病人解釋原因，囑勿緊張，3d左右即可消失。本組49例訴胸痛、吞咽疼痛，38例訴胸悶，都能耐受，未行特殊處理；觀察病人有無(wú)發(fā)熱，多為低、中熱，為栓塞后綜合征。本組4例體溫正常，53例體溫在37.5～38.2℃，囑患者多飲水，及時(shí)更換內(nèi)衣。11例體溫在38.5～39.2℃，遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素及物理降溫，體溫在3d內(nèi)恢復(fù)正常。

5）并發(fā)癥觀察。術(shù)后24h每15min觀察1次術(shù)側(cè)足部有無(wú)蒼白、青紫、疼痛、麻木及異樣感覺(jué)，觸摸足部皮膚溫度，若出現(xiàn)指端蒼白、小腿劇烈疼痛、皮膚溫度下降、感覺(jué)遲鈍，提示有股動(dòng)脈栓塞可能；每30min觀察患者有無(wú)劇烈背痛、肢體麻木無(wú)力、尿潴留等脊髓損傷癥狀。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。本組病例未發(fā)生股動(dòng)脈栓塞、肺栓塞、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 出院指導(dǎo)

出院后合理安排休息，保持心情愉快，避免疲勞，注意保暖，防止受涼感冒；幫助患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，一旦癥狀加重及時(shí)就診。指導(dǎo)繼續(xù)服用抗癆藥物，堅(jiān)持按時(shí)、足量服用，定期行胸部CT及肝功能、血常規(guī)復(fù)查；告知介入手術(shù)室聯(lián)系方式，隨時(shí)咨詢。為加強(qiáng)隨訪效果，保持通信暢通。

4 討論

近年來(lái)，諸多文獻(xiàn)報(bào)道采用BAE治療肺結(jié)核大咯血取得了較好的療效［8－10］，止血效果立竿見(jiàn)影的有效率達(dá)76%～100%。本組68例中65例即時(shí)止血，2例咯血量明顯減少，1例止血無(wú)效。有效率為98.53%。

BAE治療肺結(jié)核大咯血的并發(fā)癥主要有胸痛、腹脹、發(fā)熱、肺栓塞、脊髓損傷等，最常見(jiàn)的為胸痛，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為24%～97%［10］。本組68例中49例發(fā)生胸痛，未行特殊處理，自行緩解，發(fā)生率為72.06%。未發(fā)生肺栓塞、脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

BAE后短期內(nèi)易復(fù)發(fā)出血的重要原因之一是因?yàn)椴∽冄芩ㄈ粡氐谆蛘哌x用易被人體吸收的栓塞材料導(dǎo)致栓塞血管再通而導(dǎo)致出血［9］。本組病例栓塞材料均選用不易被人體吸收的永久性顆粒栓塞劑即PVA進(jìn)行末梢栓塞。栓塞材料顆粒的大小對(duì)治療效果也有很大影響，顆粒小易造成肺栓塞，顆粒大易造成假栓塞，500～700umPVA顆粒比較適宜。如病變血管較粗，則進(jìn)一步用彈簧圈栓塞主干，減少血流量及血流速度，強(qiáng)化栓塞效果。

筆者認(rèn)為，用PVA、或聯(lián)合彈簧圈支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血患者創(chuàng)傷小、治療效果立竿見(jiàn)影、并發(fā)癥少，而嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的手術(shù)途中護(hù)理評(píng)估及處理、個(gè)性化的心理干預(yù)、準(zhǔn)確快速的術(shù)中配合及完善的術(shù)后護(hù)理均是保證治療效果的關(guān)鍵，值得基層醫(yī)院推廣。

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