周華，伍學(xué)兵 （松滋市第三人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 松滋 434200）

陳士祥 （長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020）

睪丸扭轉(zhuǎn)是最重要的泌尿外科急診之一，需要迅速果斷進(jìn)行診斷和處理，而基層醫(yī)院醫(yī)生常對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，早期誤診誤治率較高。手術(shù)不及時(shí)，常常導(dǎo)致睪丸壞死或睪丸不可逆萎縮。我們收集了松滋市第三人民醫(yī)院和荊州市中心醫(yī)院2008至2012年收治的20例睪丸扭轉(zhuǎn)患者資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例患者，年齡7～30歲，平均18.5±3.7歲。均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)12例，占60%；右側(cè)8例，占40%。發(fā)病時(shí)間 （自發(fā)病至到我院就診時(shí)間）在6h內(nèi)者僅2例，6～24h內(nèi)者6例，24～72h 8例，超過(guò)72h4例。曾在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院診斷為急性睪丸附睪炎者16例。

1.2 治療及結(jié)果

入院后有1例發(fā)病時(shí)間在2h內(nèi)者行手法復(fù)位成功，因疼痛緩解，拒絕手術(shù)探查固定；24h內(nèi)3例手術(shù)復(fù)位并行睪丸固定術(shù)取得成功；超過(guò)24h手術(shù)復(fù)位睪丸存活者2例，其余14例睪丸均壞死而行睪丸切除。睪丸呈180～720度扭轉(zhuǎn)，均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)，手術(shù)復(fù)位睪丸存活者扭轉(zhuǎn)均較輕。19例手術(shù)患者均行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。術(shù)后隨訪3月至2年，手法復(fù)位成功，患者未再發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)，患側(cè)睪丸輕度萎縮。手術(shù)復(fù)位成功5例患者中3例出現(xiàn)睪丸萎縮。

2 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)臨床少見(jiàn)，患者及其家屬本身對(duì)此病認(rèn)識(shí)不深，重視不夠，常常拖延就醫(yī)時(shí)間，延誤病情。本組20例患者就診時(shí)間在6h內(nèi)者僅僅2例，6～24h僅8例，由此可見(jiàn)延誤診治的根本原因在于患者本身。而基層醫(yī)院常缺乏泌尿外科、男科?？漆t(yī)生，導(dǎo)致對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，診治經(jīng)驗(yàn)缺乏，往往造成誤診誤治，延誤病情。病史和體檢是診斷的關(guān)鍵，特別是對(duì)于設(shè)備簡(jiǎn)陋的基層醫(yī)院顯得尤為重要。該病多發(fā)生于青少年，常單側(cè)發(fā)病，以左側(cè)多見(jiàn)，大多數(shù)患者無(wú)明顯誘因，常在睡眠中發(fā)生，亦可發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)后。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)一側(cè)陰囊劇痛，常向腹股溝、下腹部放射，伴惡心、嘔吐，早期多無(wú)發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿；睪丸腫大，上移呈橫位，精索增粗短縮，睪丸抬舉痛 （＋），患側(cè)提睪肌反射消失，健側(cè)提睪肌反射存在；急診彩色多普勒超聲檢查提示患側(cè)睪丸血流信號(hào)減弱或消失，睪丸腫大，附睪顯示不清，但陰囊超聲對(duì)睪丸不完全扭轉(zhuǎn)的診斷存在假陰性的現(xiàn)象，故需謹(jǐn)慎對(duì)待超聲中的陰性結(jié)果；99m锝掃描是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠方法，但需要1～2h，而且一般二級(jí)和地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院常無(wú)此設(shè)備。很多基層醫(yī)生常將睪丸扭轉(zhuǎn)誤診為急性睪丸炎、附睪炎而予抗感染治療。鑒別診斷還應(yīng)包括睪丸破裂、睪丸腫瘤、嵌頓疝、急性睪丸梗死、過(guò)敏性陰囊水腫和昆蟲(chóng)咬傷等。

明確睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷后，正確及時(shí)有效的處理會(huì)提高睪丸成活率，否則會(huì)導(dǎo)致睪丸壞死并需要切除。通常認(rèn)為，在睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病初期6h內(nèi)，此時(shí)陰囊囊內(nèi)無(wú)滲液，皮膚此時(shí)無(wú)明顯水腫，可給以肌注鎮(zhèn)痛劑后試行手法復(fù)位。總體而言，手法復(fù)位成功率較低，且有加重睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，且即使復(fù)位成功，其再發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)的概率也較大，因此一旦明確或高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，正確且必要的措施是應(yīng)立即手術(shù)探查。術(shù)中復(fù)位后應(yīng)觀察睪丸質(zhì)地、色澤和動(dòng)脈搏動(dòng)，用溫鹽水紗布熱敷并可行1%利多卡因精索封閉，10～30min后如睪丸色澤紅潤(rùn)則可保留睪丸，將睪丸、精索與陰囊縱隔內(nèi)層鞘膜層間斷縫合固定；如30min后仍然無(wú)明顯改善，則考慮睪丸壞死，須行睪丸切除。術(shù)中如果對(duì)睪丸的存活力有懷疑時(shí)，可在白膜上做一小切口，通過(guò)切口的出血情況判斷睪丸的存活力，如果有鮮紅色血液流出，考慮睪丸存活力良好。如果睪丸的存活力不肯定，此睪丸仍需保留，因?yàn)椴G丸即使沒(méi)有產(chǎn)生精子的功能，仍能夠分泌雄性激素而維持男性功能，除非睪丸已明顯壞死，決不輕易施行睪丸切除?；紓?cè)睪丸切除后，應(yīng)預(yù)防性將對(duì)側(cè)睪丸固定，其理由是通常造成睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖因素及誘發(fā)因素是雙側(cè)性的，一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，另一側(cè)睪丸也容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。筆者曾親自診治過(guò)1例患者，當(dāng)時(shí)僅單純施行患側(cè)壞死睪丸切除術(shù)，2年后患者再發(fā)對(duì)側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)而壞死，教訓(xùn)深刻。

睪丸損害的程度與睪丸扭轉(zhuǎn)的程度和時(shí)間相關(guān)，一般認(rèn)為，睪丸缺血4～12h即可發(fā)生不可逆損害，發(fā)病24h后絕大部分睪丸會(huì)壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后，無(wú)論是采取睪丸復(fù)位固定，還是睪丸切除，均會(huì)造成不同程度的睪丸功能減退。即使睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功，生精細(xì)胞仍可能難免凋亡，并可誘導(dǎo)抗精子抗體形成，一旦抗精子抗體形成，抗體隨血液循環(huán)通過(guò)血睪屏障造成對(duì)側(cè)睪丸損害，一旦雙側(cè)睪丸損害會(huì)導(dǎo)致男性不育。因此，睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)引起我們足夠的重視，并做好對(duì)廣大人民群眾的健康宣教。遇到急性睪丸腫痛的病人，應(yīng)考慮有無(wú)睪丸扭轉(zhuǎn)可能，并進(jìn)行迅速而全面的評(píng)估，以便早期診斷和處理，提高睪丸存活率。

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［2］姜濤，張仁科，宋希雙，等 .睪丸扭轉(zhuǎn)處理與探討 ［J］.中華男科學(xué)，2004，10（3）：185－187.

［3］曲孟泰，梅驊 .泌尿外科手術(shù)學(xué) ［M］.3版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：605－607.