張麗英

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧 530001)

重度盆腔臟器脫垂是中老年婦女常見的疾病，在很大程度上影響了患者生活質(zhì)量。目前在治療上以手術(shù)治療為主，結(jié)合相關(guān)報道，重度盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式有陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)，全盆底重建術(shù)和陰道不全閉合術(shù)。為了更好的治療該疾病，尋找最佳的手術(shù)方法，以期提高患者生活質(zhì)量,本研究采用全盆底重建術(shù)和陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)治療120例重度盆腔臟器脫垂患者?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2009年1月至2012年4月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院收治的120例重度盆腔臟器脫垂患者為研究對象，盆腔臟器脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社的《婦科學(xué)》[1]。將上述患者依據(jù)住院號單雙分成兩組：對照組57例，年齡45～76(61.3±3.7)歲，孕次1～6(3.2±1.3)次，產(chǎn)次1～4(2.2±1.3)次，絕經(jīng)54例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?3例，糖尿病13例，其他疾病9例。觀察組63例，年齡47～78(61.7±3.9)歲，孕次1～7(3.3±1.4)次，產(chǎn)次1～5(2.4±1.4)次，絕經(jīng)例數(shù)60例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?5例，糖尿病17例，其他疾病12例。兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次和基礎(chǔ)疾病等方面比較具有可比性。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均陰道沖洗和氨爾消毒預(yù)防感染，術(shù)前3 d少渣飲食后進(jìn)行腸道灌腸，對術(shù)前有陰道壁糜爛或潰瘍者予以少量雌激素軟膏進(jìn)行局部治療。麻醉采用聯(lián)合阻滯或者全身麻醉。

對照組予以陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬趴瞻螂缀竽虻涝谀虻劳饪谙?～2 cm處梯形切開陰道前壁黏膜，留置陰道黏膜以尿道外口下為頂邊，寬度為1～2 cm，膀胱溝為底邊寬度，用電凝破壞分泌功能，將陰道側(cè)壁黏膜鈍性分離至坐骨恥骨支部位，暴露出盆內(nèi)筋膜腱弓，背側(cè)至恥骨棘，腹側(cè)為恥骨后方，將以上組織縫合在左右盆內(nèi)筋膜腱上，從恥骨后至坐骨棘水平的同時加強對膀胱和尿道的支托，縫合陰道前壁，將此和陰道黏膜筋膜縫合至兩側(cè)盆內(nèi)筋膜腱弓起點，抬高尿道中段縫合陰道前壁黏膜和陰道殘端，留置子宮主骶韌帶和陰道角部縫合線打結(jié)，防止陰道壁膨出和復(fù)發(fā)。

觀察組則予以全盆底重建術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，屈腿并和身體呈90°，外展135°后在膀胱和宮頸附著處遠(yuǎn)端1 cm縱行切開陰道前壁至尿道下橫溝，外2 cm分離陰道膀胱間隙至坐骨棘，充分暴露閉孔和周圍間隙，選擇雙側(cè)前后翼穿刺點，在尿道水平和會陰縱褶外1 cm交匯處為第1定點，在下1 cm為第2定點，陰道后壁注射止血后縱行切開陰道后壁，近端為陰道斷端外1 cm，遠(yuǎn)端為會陰后聯(lián)合1 cm處，分離陰道直腸間隙向側(cè)下方至坐骨棘韌帶，在6點處進(jìn)行穿刺，導(dǎo)入導(dǎo)管和導(dǎo)線，拉出網(wǎng)片雙翼，使網(wǎng)片在陰道黏膜下走行，調(diào)整補片松緊度?？p合陰道壁，用多余的補片縫合皮膚切口。

1.3療效觀察和評定 結(jié)合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行臨床效果評定：客觀治愈為盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)分度法評分在Ⅱ度以下，Ⅱ度及其以上為客觀復(fù)發(fā)。采用盆底困擾量表簡表(PFDI-20)進(jìn)行主觀治愈，該量表由20個盆腔臟器脫垂癥狀組成，包括盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CRADI-8)和排尿困擾量表(UDI-6)組成。評分標(biāo)準(zhǔn):無癥狀為0分，有癥狀但對生活質(zhì)量無影響為1分，輕度影響為2分，中度影響為3分，重度影響為4分?？偡譃?00分，分值越高則表示程度越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂的術(shù)中、術(shù)后情況的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂的術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂量表評分的比較 兩組患者術(shù)前PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療半年和治療1年后以上量表評分均呈下降趨勢(P<0.05),且觀察組以上量表評分較對照組降低更顯著(P<0.05)(表2)。

表2 不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂量表評分情況比較 (分)

2.3不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂性生活和排尿情況的比較 觀察組尿失禁、排尿困難、性交痛的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 不同術(shù)式治療重度盆腔臟器脫垂術(shù)后性生活和排尿構(gòu)成比 [例(%)]

3 討 論

隨著對盆底解剖結(jié)構(gòu)的不斷深入，手術(shù)器械的改進(jìn)和修補材料的發(fā)明和應(yīng)用，盆底修補和重建術(shù)取得突破性進(jìn)展。就目前治療盆腔臟器脫垂的方法,根據(jù)盆腔不同位置有腹腔鏡下陰道旁修補術(shù)、傳統(tǒng)陰道閉合術(shù)、陰道后壁“橋式”修補術(shù)等。而在本研究中均為重度的盆腔器官脫垂患者，目前廣泛運用的就有本研究中的兩種方法。

陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)，為治療經(jīng)典的重度盆腔器官脫垂術(shù)式。報道稱[3]，該方式雖然在短時間內(nèi)能改善患者臨床癥狀，提高生活水平，但是復(fù)發(fā)率高，一般在30%以上，且尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率在20%左右，術(shù)后性生活往往因為性交痛而造成生活質(zhì)量下降。而從本研究結(jié)果顯示，陰道子宮全切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為49.1%，且在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后引流量和PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6等方面比較有顯著差異性，說明該方式臨床效果往往是不理想的。相反，全盆底重建術(shù)卻有顯著的臨床效果。

全盆底重建術(shù)目的是糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷以維持正常的排尿、排便以及性生活，所以最近的盆腔重建術(shù)應(yīng)強調(diào)整體和生理結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。該方法有以下幾方面特點：①通過固定在皮膚、皮下的網(wǎng)帶可將骶韌帶和肛提肌腱弓提升乘脫盆腔臟器至解剖位置，糾正盆底不同部位的缺陷[4]；②該方法可促進(jìn)陰道正?！跋憬妒健陛S向而在增加腹壓時使陰道閉合而不直接作用于直腸引起后壁脫垂復(fù)發(fā)；③材料持久有效，強度穩(wěn)定；④網(wǎng)片柔軟，降低瘢痕形成，且網(wǎng)片各個方向受力均勻，不會滑脫，多孔的特點有助于周圍組織生長和組織更好的結(jié)合[5]。雖然該方法手術(shù)時間和術(shù)中出血量等較傳統(tǒng)經(jīng)典方法長，但術(shù)后的量表評分、術(shù)后性生活和排尿情況較傳統(tǒng)方法明顯好轉(zhuǎn)，這顯示出全盆底重建術(shù)的優(yōu)勢所在。有研究指出，全盆底重建術(shù)后要囑患者多休息，進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，避免增加腹壓的運動，這主要是因為網(wǎng)片置入不久未和周圍組織融合，會發(fā)生移位松弛現(xiàn)象[6]。

在并發(fā)癥上，報道稱全盆底重建術(shù)最常見并發(fā)癥為網(wǎng)片侵蝕，且多數(shù)在術(shù)后半年左右，結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)用雌激素，術(shù)中應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療可降低網(wǎng)片侵蝕機會，且在切開陰道壁時要分離陰道全層，但過多的切除陰道壁組織，可降低網(wǎng)片表面陰道壁張力，放置時要避免網(wǎng)片折疊并縫合網(wǎng)片前后邊緣以保證網(wǎng)片展開均勻[7]。

綜上所述，全盆底重建術(shù)在治療重度盆腔器官脫垂上雖然手術(shù)時間和術(shù)中出血量等較傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)長，但術(shù)后在PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6等量表評分上顯著下降，且并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期效果滿意。

[1] 王慧芳,陳華,折瑞蓮，等.經(jīng)會陰超聲評估前盆腔器官脫垂程度與臨床盆腔器官脫垂定量分期的相關(guān)性研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(8):684-687.

[2] 王建六,曹冬,張曉紅，等.北京郊區(qū)女性尿失禁及盆腔臟器脫垂發(fā)病情況及其對生活質(zhì)量影響的抽樣調(diào)查[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,8(1):5-9.

[3] 徐穎,劉培淑,毛洪鸞，等.改良盆底重建術(shù)治療女性盆腔臟器脫垂的臨床研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,18(2):121-124.

[4] 吳桂群.手術(shù)治療老年婦女盆腔臟器脫垂60例[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(23):5337-5338.

[5] 游珂,韓勁松,顧方穎，等.傳統(tǒng)陰式手術(shù)治療盆腔臟器脫垂術(shù)后療效研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,7(12):1192-1194.

[6] 嚴(yán)德文,趙秀敏,朱丹陽，等.改良全盆底重建術(shù)治療女性盆腔臟器脫垂56例近期療效評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2010,25(11):683-684.

[7] 紀(jì)麗偉,虞晴,劉明，等.改良式盆底重建術(shù)在女性盆腔臟器脫垂治療中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2010,25(16):2311-2312.