邱小英

(四川省安岳縣人民醫(yī)院兒科，四川 安岳 642000)

過敏性紫癜性腎炎(henoch sehonlein purpura nephritis，HSPN)指的是過敏性紫癜導(dǎo)致的腎臟損害，是小兒最為常見的繼發(fā)性腎臟疾病。20%～55%的過敏性紫癜(henoch sehonlein purpura，HSP)患兒可并發(fā)腎臟損害，同時有統(tǒng)計表明，100%的HSP患兒腎臟活檢均可見不同程度損傷[1]。該病基本病理改變?yōu)閺浡孕⊙苎?，在臨床表現(xiàn)為紫癜及腎炎兩方面特征，其中紫癜、血尿與蛋白尿可反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈，給患兒造成巨大痛苦，同時對患兒家屬是一個較大的壓力[2]。該病好發(fā)年齡為6～10歲，少數(shù)患兒最終可發(fā)展為慢性腎功能不全[3]。本研究采用低分子肝素與復(fù)方丹參注射液聯(lián)合治療HSPN患兒31例，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安岳縣人民醫(yī)院兒科2008年1月至2012年12月收治的HSPN患兒93例，其中男52例、女41例，年齡4～12(8.4±3.9)歲，病程0.5～6(4.3±2.6)個月。其中表現(xiàn)為血尿伴蛋白尿型42例，單純性血尿型35例，急性腎炎型16例。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組2000年發(fā)布的紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準及其臨床分型標(biāo)準[4]。排除急性腎小球腎炎、腎炎性腎病、IgA腎病、狼瘡性腎病、潰瘍性結(jié)腸炎患兒，排除菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥患兒，排除彌漫性血管內(nèi)凝血、造血或凝血系統(tǒng)疾病患兒，排除血小板減少性紫癜患兒。將所有患兒根據(jù)治療方法的不同分為A、B、C三組，每組31例，三組患兒在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三組HSPN患兒一般資料的比較

1.2方法 三組患兒入院后均給予抗組胺、抗血小板、糖皮質(zhì)激素治療，同時根據(jù)具體病情給予相應(yīng)的對癥支持治療。

1.2.1A組 本組患兒在上述一般治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060190，規(guī)格1 mL:5000 U)80～120 U/(kg·d)，腹壁皮下注射，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個月觀察療效。

1.2.2B組 本組患兒在上述一般治療的基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液(廣東省博羅先鋒藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z44021269，規(guī)格：2 mL)，用量為5～15 mL加入到5%葡萄糖注射液100～250 mL中靜脈滴注，每日1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個月進行療效觀察。

1.2.3C組 本組患兒在上述一般治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣80～120 U/(kg·d)，腹壁皮下注射；同時聯(lián)合復(fù)方丹參注射液5～15 mL加入到5%葡萄糖注射液100～250 mL中靜脈滴注，每日1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個月進行療效觀察。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后3個月進行24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞檢測，并在三組之間進行對比分析；于治療2周時測定活化全血凝固時間(activated clotting time of whole blood,ACT)及激活的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，對比三組患兒凝血指標(biāo)恢復(fù)正常率。

1.4療效評價標(biāo)準 完全緩解:治療后患兒臨床癥狀體征完全消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿紅細胞消失；部分緩解:患兒臨床癥狀體征有緩解，尿蛋白定量及紅細胞計數(shù)較前減少；無效:經(jīng)治療患兒臨床癥狀體征未見明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白定量及紅細胞計數(shù)未見明顯變化甚至加重[5]?？傆行?(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1三組HSPN患兒治療前后尿液相關(guān)檢測指標(biāo)的變化 治療后3個月，三組患兒24 h尿蛋白定量及尿紅細胞均顯著降低(P<0.01)，且治療后C組顯著低于A、B組(P<0.01)，而治療后A、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.2三組HSPN患兒治療2周后凝血功能恢復(fù)情況 治療2周后，三組患兒凝血功能均不同程度恢復(fù)正常，其中C組ACT恢復(fù)正常率顯著高于A、B組(χ2=9.185，P=0.002；χ2=10.528，P=0.001)，C組APTT恢復(fù)正常率顯著高于A、B組(χ2=7.631，P=0.006；χ2=8.952，P=0.003)(表3)。

表2 三組HSPN患兒治療前后尿液相關(guān)檢測指標(biāo)的變化

表3 三組HSPN患兒治療2周后凝血功能恢復(fù)情況 [例(%)]

2.3三組HSPN患兒治療效果的比較 治療后3個月，三組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=10.35，P=0.006)。C組有效率顯著高于A、B組(χ2=9.807，P=0.002；χ2=8.424，P=0.004)；三組完全緩解率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.67，P=0.013)，C組完全緩解率高于A、B組(χ2=6.798，P=0.009；χ2=5.429，P=0.020)(表4)。

2.4三組HSPN患兒不良反應(yīng)情況的比較 A、B、C三組患兒分別出現(xiàn)注射部位輕度淤斑3例、5例、6例，均未影響治療，無其他的嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.6%、16.1%及19.3%，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.174,P=0.812)。

表4 三組HSPN患兒治療效果的比較 [例(%)]

3 討 論

HSP屬于一種免疫性疾病，是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性全身小血管炎性疾病，可伴有消化系統(tǒng)病變、關(guān)節(jié)病變及腎臟病變[6]。該病病因尚未完全明確，而感染是最為常見的因素，可于上呼吸道感染、急性扁桃體炎等之后發(fā)病，好發(fā)于青少年，且易反復(fù)發(fā)作。累及腎臟時即為HSPN，而腎臟病變程度常對患兒預(yù)后影響較大[7]。HSPN也是兒童最為常見的繼發(fā)性腎臟疾病，該病在臨床主要表現(xiàn)為四肢遠端、臀部及下腹部對稱性分布、略高于皮膚表面的明顯紫癜；腎功能降低、蛋白尿、血尿、新月體形成等腎臟表現(xiàn)；可伴或不伴有多發(fā)性、非游走性的關(guān)節(jié)腫痛及以臍周、下腹部多見的陣發(fā)性腹痛、腹瀉、腹部不適等胃腸道癥狀[8]。關(guān)于本病的治療，一旦確診，應(yīng)立即脫離過敏源，及時給予抗過敏及維持血管通透性的藥物治療。針對腎臟損害的治療，多采用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑及血小板抑制劑等聯(lián)合治療，另外中西醫(yī)結(jié)合治療近年來也取得了較好效果[9]。

HSPN在疾病過程中，由于腎小球的損傷可造成腎小球基膜硫酸類肝素物質(zhì)的丟失，從而導(dǎo)致其電荷屏障變化，進而造成腎小球基膜通透性增加。而血漿膠體滲透壓的降低及高脂血癥均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。而腎臟損害過程中的小血管損傷可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血小板聚集增加，血小板功能亢進，進一步促進高凝狀態(tài)的發(fā)生。因此，近年來關(guān)于該病的治療，抗凝藥物的應(yīng)用受到越來越多的重視[10]。低分子肝素鈣具有多種生物活性，且?guī)в写罅控撾姾?，對于腎小球基膜電荷屏障的保護具有重要作用。同時能夠抑制補體的激活、補體介導(dǎo)的炎性遞質(zhì)釋放及中性粒細胞聚集；另外能夠?qū)筎細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，抑制腎小球系膜細胞及基質(zhì)的增生，阻斷膠原纖維形成，改善腎小球結(jié)構(gòu)與功能，有效阻止紫癜性腎炎的進展[11-12]。復(fù)方丹參注射液中主要成分為丹參，相關(guān)研究已證實，該藥物具有顯著的腎臟保護作用，能夠預(yù)防或降低HSPN的發(fā)生[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，三組患兒凝血功能均不同程度恢復(fù)，其中C組ACT及APTT恢復(fù)正常率顯著高于A、B組(P<0.01)；治療3個月時，C組有效率及完全緩解率均顯著高于A、B組(P<0.05或P<0.01)；三組患兒24 h尿蛋白定量及尿紅細胞均顯著降低(P<0.01)，且治療后C組顯著低于A、B組(P<0.01)。治療過程中三組患兒均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。與普通肝素相比，低分子肝素分子質(zhì)量更低，具有更強的抗凝血因子Ⅹa活性，同時除抗凝作用外，對于出血并發(fā)癥發(fā)生率的降低同樣具有重要作用，保持了肝素抗凝作用的同時，降低了出血風(fēng)險[14]。而復(fù)方丹參注射液則可通過保護、修復(fù)血管內(nèi)皮細胞、抑制血小板功能、增強紅細胞變形能力、擴張血管、阻止鈣離子內(nèi)流、清除體內(nèi)氧自由基及免疫調(diào)節(jié)等功能達到抗血栓、改善血液高凝狀態(tài)、改善微循環(huán)、降低脂質(zhì)過氧化物對血管內(nèi)皮的損傷、抑制血管炎性滲出、促進組織修復(fù)的作用[15]。

綜上所述，低分子肝素鈣與復(fù)方丹參注射液聯(lián)合治療HSPN，能夠在有效改善患兒凝血功能、改善微循環(huán)的基礎(chǔ)上，有效改善患兒臨床癥狀體征，同時并未增加出血風(fēng)險，療效確切，安全可靠，值得推廣。

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