王 冰，任 乾，凌海華，黎貴才

(玉林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 玉林 537000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning,AOPP)是常見(jiàn)急危重癥。重度AOPP常并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等，病死率極高。盡快清除有毒物質(zhì)、減少并發(fā)癥是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本研究在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上，鼻飼生大黃聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重度AOPP，可有效清除有毒物質(zhì)，降低病死率，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005年2月至2013年2月廣西玉林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重度AOPP患者60例，符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為口服中毒。其中聯(lián)合治療組31例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用生大黃鼻飼聯(lián)合血液凈化治療，生大黃組29例為同期收治的因經(jīng)濟(jì)困難等原因僅予生大黃鼻飼+常規(guī)綜合治療的患者。聯(lián)合治療組中男18例、女13例，年齡18～68(47.4±14.4)歲，服毒至就診時(shí)間20～180(71.3±39.4) min，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)[2]評(píng)分8～17(12.6±2.8)分；毒物種類：氧化樂(lè)果14例，甲胺磷8例，敵敵畏7例，對(duì)硫磷2例。生大黃組男17例，女12例，年齡20～70(48.6±14.1)歲，服毒至就診時(shí)間30～180(75.7±37.5) min，APACHEⅡ評(píng)分9～17(11.8±2.5)分；毒物種類：甲胺磷10例，氧化樂(lè)果11例，敵敵畏5例，對(duì)硫磷3例。兩組患者在性別、年齡、服毒種類、服毒至就診時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者入院立即給予徹底洗胃，早期足量、聯(lián)合應(yīng)用阿托品(山東華信藥業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：12030501)和氯解磷定(上海旭東海普藥業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：AC120301)解毒，首量阿托品30 mg靜脈推注，隨之以10 mg靜脈推注，每5分鐘靜脈推注1次，直至出現(xiàn)阿托品化(瞳孔散大、口唇皮膚干燥、面部潮紅、心率增快等表現(xiàn))，以后逐漸減量至維持量，并根據(jù)病情增減阿托品量，同時(shí)靜脈推注氯解磷定2～4 g,每日2次，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，呼吸機(jī)輔助呼吸，保護(hù)各臟器功能及吸氧、加強(qiáng)支持治療等常規(guī)綜合治療，并予鼻飼生大黃浸泡液(大黃粉10～20 g溶入溫開(kāi)水0.1L)，每日3次。聯(lián)合治療組在上述治療基礎(chǔ)上同時(shí)予血液凈化治療(美國(guó)百特BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(jī))，灌流器串聯(lián)于血濾器前，血流量為(0.15～0.2) L/min，先灌流和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)2～3 h，達(dá)到飽和后再行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療8～12 h，血流量為(0.25～0.3) L/min，予普通肝素或低分子肝素鈣抗凝。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的昏迷至清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、阿托品、氯解磷定總用量、中間綜合征發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率等。膽堿酯酶用美國(guó)貝克曼DXC 800型全自動(dòng)生化儀測(cè)定，每隔24小時(shí)測(cè)定1次。中間綜合征主要表現(xiàn)為呼吸肌麻痹。

2 結(jié) 果

2.1兩組昏迷至醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較 聯(lián)合治療組患者昏迷至清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間均較生大黃組顯著縮短，阿托品、氯解磷定使用總量較生大黃組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組昏迷至醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥、病死率的比較 聯(lián)合治療組中間綜合征發(fā)生率、MODS發(fā)生率低、病死率均低于生大黃組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組中間綜合征發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率比較 [例(%)]

3 討 論

AOPP是臨床常見(jiàn)的急癥，常伴呼吸衰竭、MODS等，發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，不及時(shí)診治可危及生命，近年來(lái)，其發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，是最為常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒[3-4]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制是通過(guò)與膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定而無(wú)活性的磷?；憠A酯酶，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)的大量積聚，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，引起先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭而死亡[1]?？诜卸镜闹囟華OPP患者，由于有機(jī)磷對(duì)胃腸黏膜具有化學(xué)性腐蝕，導(dǎo)致胃腸功能障礙，即使經(jīng)過(guò)充分洗胃，仍有殘存農(nóng)藥在胃腸道內(nèi)持續(xù)吸收，且由于腸道細(xì)菌與毒素的異位，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，加重病情。如何盡快減少毒物進(jìn)一步吸收，盡可能地清除已吸收入血的毒物，是重度AOPP救治成功的關(guān)鍵。

生大黃為苦寒沉降之品，歸脾、胃、大腸、肝、心，具有蕩滌腸胃積滯、清熱瀉火、涼血利膽等作用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，生大黃有抗感染作用，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌有抑制作用，此外，生大黃還可抗血栓形成、利膽、保肝、降壓、止血和降低血清膽固醇，還能夠清除胃腸道的內(nèi)毒素和細(xì)菌，改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，保護(hù)胃腸黏膜并能防止細(xì)菌移位、修復(fù)胃腸道黏膜的損傷[5-6]。生理情況下，胃和小腸處于相對(duì)無(wú)菌、不斷蠕動(dòng)的狀態(tài)，有消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，參與體內(nèi)免疫、屏障、代謝、內(nèi)分泌等重要功能，而有機(jī)磷中毒可造成胃腸道黏膜腐蝕、糜爛、水腫及屏障功能破壞，引起細(xì)菌毒素異位等炎性反應(yīng)，陳德昌等[7]研究證實(shí)，通過(guò)給內(nèi)毒素性休克大鼠灌喂大黃藥物，使其腸道跨膜電位上升，從而增強(qiáng)胃腸道平滑肌的興奮性，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃內(nèi)毒性物質(zhì)的排出。另一方面，通過(guò)抑制胰酶的活性，抑制巨噬細(xì)胞過(guò)度激活和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減少炎性細(xì)胞因子和自由基釋放，降低胃腸道血管的通透性，抑制毒素在腸道的吸收，從而使胃腸的完整性得以保護(hù)，修復(fù)黏膜功能[8]。

重癥農(nóng)藥中毒病情危重，除了農(nóng)藥本身對(duì)機(jī)體的損害，還可導(dǎo)致全身過(guò)度的炎性反應(yīng)，引發(fā)一系列炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞因子的釋放，并可通過(guò)“瀑布樣”聯(lián)級(jí)反應(yīng)，終致MODS。近年來(lái)，持續(xù)血液凈化治療技術(shù)日趨成熟，其機(jī)制是通過(guò)彌散和(或)對(duì)流以及吸附，連續(xù)地、緩慢地進(jìn)行水分清除和溶質(zhì)交換。在各種急危重癥患者、MODS患者應(yīng)用中尤其重要，它血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，持續(xù)清除中、小分子毒素，糾正電解質(zhì)紊亂，能去除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子質(zhì)量的毒物，同時(shí)對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿失衡有較好的調(diào)節(jié)作用，對(duì)毒物或藥物中毒導(dǎo)致的肝衰竭有較好的治療作用[9]。越來(lái)越多的研究證明，血液凈化治療方法能夠快速清除患者體內(nèi)的毒素，在提高中毒搶救成功率、減少后遺癥、縮短住院治療時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療資源等方面起到了重要的作用，已成為臨床上急性中毒的有效治療手段[10]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組昏迷至清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間較生大黃組短，聯(lián)合治療組阿托品、氯解磷定使用總量較生大黃組少,聯(lián)合治療組中間綜合征發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率較生大黃組低。

綜上所述，生大黃聯(lián)合血液凈化治療重度AOPP安全有效，生大黃與血液凈化通過(guò)不同的作用機(jī)制，盡可能清除體內(nèi)毒物，保護(hù)各臟器功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高救治成功率，值得臨床推廣使用。

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