孫志先，孫 毅，張 毅，朱志韜

(連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港 222023)

腦動(dòng)靜脈畸形(cerebral arteriovenous malformations,AVM)是顱內(nèi)血管畸形的一種，其臨床發(fā)病概率很難在任何特定人群中進(jìn)行估計(jì)。目前AVM臨床上有血管內(nèi)栓塞、顯微外科手術(shù)以及立體定向放射外科等三種肯定的治療方式；然而，這些手術(shù)方案的選擇均以AVM的解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)[1-2]。全腦血管造影一直以來(lái)都是診斷AVM的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其創(chuàng)傷性大、操作復(fù)雜,逐漸被無(wú)創(chuàng)的CT血管造影(CT angiography,CTA)技術(shù)所替代[3]。本研究選擇21例AVM患者影像資料，分析其CT平掃、增強(qiáng)掃描的影像表現(xiàn)，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)CTA在臨床診斷AVM以及指導(dǎo)手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2010年1月至2013年5月連云港市第二人民醫(yī)院經(jīng)CTA檢測(cè)的AVM患者21例，男11例、女10例，年齡15～62(33.8±16.6)歲。臨床表現(xiàn):癲癇4例、頭痛10例、偏癱5例、意識(shí)不清2例。Hun-tHess分級(jí)[4]為Ⅱ級(jí)者7例、Ⅲ級(jí)者6例、Ⅳ級(jí)者4例、Ⅴ級(jí)者4例。

1.2檢查方法 采用西門(mén)子64排(SOMATOM Perspective)CT掃描儀，掃描參數(shù):110 kV，200 mAs，探測(cè)器層厚0.6 mm，旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/r，掃描角度Pitch1.2，矩陣512×512；采用碘帕醇作為對(duì)比劑，劑量為60 mL，以5.0 mL/s的速度進(jìn)行注射；行頭頸CTA掃描或是采用自動(dòng)觸發(fā)程序，域值80～100 Hu。方法：先進(jìn)行平掃采集常規(guī)圖像，然后切換到CTA程序，選取主動(dòng)脈弓稍上為觸發(fā)水平定位線(xiàn)進(jìn)行圖像定位，選擇頸總主動(dòng)脈作為感興趣區(qū)，觸發(fā)域值設(shè)定為80～100 Hu。CT掃描數(shù)據(jù)采集完畢后，進(jìn)入處理工作站，采用Neuro DSA軟件或HeadAngio軟件、曲面重組、最大密度投影以及容積再現(xiàn)等技術(shù)進(jìn)行AVM三維成像。

2 結(jié) 果

2.1三維CT腦血管成像表現(xiàn) 本研究21例患者檢測(cè)出AVM 21處，其中小腦半球3例、額葉4例、額頂葉3例、顳頂葉3例、顳葉2例、頂枕葉3例、顳枕葉2例、胼胝體膝部1例。CTA檢查，其中有2例AVM患者因其供血?jiǎng)用}纖細(xì)、走行彎曲而出現(xiàn)顯影不清,余19例中均可清晰顯示：椎動(dòng)脈供血3例、頸內(nèi)動(dòng)脈供血14例、共同供血2例。16例同時(shí)顯影其引流靜脈及靜脈竇；5例(9支)引流靜脈因其彎曲和供血?jiǎng)用}或者是血管團(tuán)重疊而出現(xiàn)顯影不清。

2.2三維CT腦血管成像與手術(shù)結(jié)果對(duì)比 采用血管生成及圖像融合法進(jìn)行三維圖像融合,21例AVM均可清晰顯示準(zhǔn)確位置。21處均進(jìn)行病灶手術(shù)切除，三維CTA影像結(jié)果和患者手術(shù)所見(jiàn)AVM結(jié)果進(jìn)行對(duì)比顯示：①CTA影像對(duì)AVM位置的診斷與手術(shù)結(jié)果一致，符合率高達(dá)100%。②CTA對(duì)供血?jiǎng)用}顯示率為95.3%(41/43)；對(duì)引流靜脈的顯示率為72.7%(24/33)，CTA對(duì)供血?jiǎng)用}顯示率顯著高于對(duì)引流靜脈的顯示率(χ2=7.719,P<0.05)。③21處畸形血管團(tuán)采用三維CTA檢測(cè)顯示其累及范圍與手術(shù)結(jié)果測(cè)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。靜脈容積重建成像顯示AVM不規(guī)則形態(tài)，邊界不清楚(圖1，見(jiàn)封三)；畸形血管團(tuán)和動(dòng)脈融合成像可見(jiàn)點(diǎn)狀、線(xiàn)狀及蜂窩狀強(qiáng)化，或呈現(xiàn)不規(guī)則弧線(xiàn)狀強(qiáng)化(圖2，見(jiàn)封三)；三維動(dòng)脈、靜脈、畸形血管融合成像AVM位置、供血?jiǎng)用}、病變范圍、畸形血管團(tuán)、引流靜脈均十分清晰(圖3，見(jiàn)封三)。

圖1 圖2 圖3

表1 三維CT腦血管成像與手術(shù)結(jié)果對(duì)比

3 討 論

3.1CTA診斷AVM的優(yōu)越性 AVM指的是顱內(nèi)一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)血管，是臨床最常見(jiàn)的腦血管畸形疾病之一，包含供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及畸形血管團(tuán)等主要部分[5]。CTA對(duì)診斷AVM具有一定價(jià)值，三維CTA圖像不僅可以完整顯示AVM全貌,清晰地分辨引流靜脈系統(tǒng)和供血?jiǎng)用}系統(tǒng),而且能對(duì)引流靜脈其導(dǎo)入靜脈竇全程進(jìn)行顯影,臨床診斷符合率較高[6]。CTA診斷的優(yōu)點(diǎn)具體體現(xiàn)如下。①無(wú)創(chuàng)、方便、簡(jiǎn)單。雖然數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angilgraphy,DSA)一直以來(lái)被認(rèn)為是最有效的腦血管影像檢查手段，但由于其創(chuàng)傷性大，在臨床應(yīng)用大大受限。而CTA檢測(cè)只需注入造影劑進(jìn)行CT掃描即能完成，具有技術(shù)操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)時(shí)間短，不對(duì)患者造成任何痛苦，不引發(fā)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，因此臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)廣于DSA。②CTA圖像清晰，定位準(zhǔn)確。后期采用計(jì)算機(jī)重建血管三維圖像，可從任何角度對(duì)病變血管情況進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察，對(duì)判定病變位置、畸形血管團(tuán)形態(tài)大小、管壁狀態(tài)及周?chē)M織形態(tài)有較高的臨床診斷價(jià)值[7]。③價(jià)格低廉，適用范圍廣。CTA檢測(cè)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)要少于DSA，患者所受的X線(xiàn)劑量顯著低于DSA檢查。并且其臨床檢查范圍廣，不僅可用于動(dòng)脈瘤、血管閉塞AVM等腦血管病的檢測(cè)，還可顯示出腫瘤與血管及周?chē)M織狀況，為臨床手術(shù)方案的確定提供了影像依據(jù)[8]。

3.2CTA對(duì)AVM治療方案的指導(dǎo) 隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)治療栓塞材料、導(dǎo)管操作方法的改進(jìn)以及立體定向技術(shù)不斷提高，顱內(nèi)AVM治療方法不斷增多。不同患者的動(dòng)靜脈畸形由于大小不同、部位深淺差異、引流靜脈和供血?jiǎng)用}分級(jí)不等，因此對(duì)其采取的治療方案亦有所不同，取得的治療效果差異亦較大[9]。對(duì)于單一皮質(zhì)動(dòng)脈分支供血并且其腦表面小的AVM，選擇手術(shù)切除是最佳治療方案；對(duì)于單支或者由少數(shù)供血?jiǎng)用}供血的AVM，尤其是新近出血患者，采用血管內(nèi)栓塞治療即能達(dá)到目的，并且微侵襲對(duì)患者的痛苦小[10]；對(duì)于大型、功能區(qū)AVM，采用血管內(nèi)栓塞治療縮小其體積，使其血流動(dòng)力學(xué)分布得以改善，再選擇顯微手術(shù)切除或者是應(yīng)用放射外科治療。立體定向主要用于直徑>3 cm的腦深部AVM患者，手術(shù)難度大或危險(xiǎn)性高，或不易采用血管內(nèi)治療(如AVM供血?jiǎng)用}細(xì)小不能進(jìn)行栓塞)，或者是開(kāi)顱術(shù)后和進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療后仍殘留病灶的一種補(bǔ)充治療手段。但是，無(wú)論是血管內(nèi)栓塞、顯微外科手術(shù)或者是立體定向治療，這些技術(shù)的關(guān)鍵是以掌握該病變解剖為基礎(chǔ)[11-12]。而3D-CTA可同時(shí)清晰顯示供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)以及引流靜脈的三維立體結(jié)構(gòu)，并能了解毗鄰的三維影像，為臨床最佳治療方案的選擇提供更多影像信息[13]。

本研究21例AVM患者三維CTA影像結(jié)果和患者手術(shù)所見(jiàn)AVM結(jié)果進(jìn)行對(duì)比顯示：CTA影像對(duì)AVM位置的診斷與手術(shù)結(jié)果一致，符合率高達(dá)100%；CTA對(duì)供血?jiǎng)用}顯示率為95.3%；對(duì)引流靜脈的顯示率為72.7%。引流靜脈顯示不清的原因?yàn)槠鋸澢凸┭獎(jiǎng)用}或者是血管團(tuán)重疊；還可能與CTA不能監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化存在較大相關(guān)性,因此深靜脈及靜脈竇CTA顯影并不夠清晰。胡彥卿等[14]研究顯示，CTA檢測(cè)出6例動(dòng)靜脈畸形，完全和DSA對(duì)畸形血管團(tuán)檢測(cè)一致，診斷符合率為100%；同時(shí)CTA對(duì)引流靜脈顯示率為88%，對(duì)畸形血管團(tuán)顯示率為100%，對(duì)供血?jiǎng)用}顯示率為46%，與本研究基本一致，充分顯示出三維CTA影像檢測(cè)AVM的優(yōu)越性。同時(shí)本研究21處畸形血管團(tuán)采用三維CTA檢測(cè)顯示其累及范圍與手術(shù)結(jié)果測(cè)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三維CTA影像在測(cè)量AVM血管團(tuán)的準(zhǔn)確度高。

綜上所述，CTA是一種安全可靠的診斷AVM的影像手段，具有良好的臨床診斷及手術(shù)指導(dǎo)應(yīng)用價(jià)值。

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