李春柳，李娜娜，王素青，馬莉香

(保定市第三中心醫(yī)院內(nèi)五科,河北 保定 071051)

血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療手段。近年來，血液透析技術(shù)的進步使透析患者的存活時間明顯延長，但是長期血液透析給患者帶來許多心理問題，其中抑郁癥是最常見的心理狀態(tài)，嚴重影響患者健康[1]。目前研究顯示，細胞因子除了調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中細胞間相互作用的功能，還與抑郁癥的發(fā)病機制存在密切關(guān)系[2]。本研究觀察血液灌流聯(lián)合氟西汀對維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)并發(fā)抑郁癥患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年5月至2012年5月保定市第三中心醫(yī)院收治的MHD并發(fā)抑郁癥的患者60例，其中男26例、女34例，年齡22～53(36.9±12.3)歲。原發(fā)病分別為原發(fā)性腎小球腎炎32例，高血壓13例，糖尿病8例，多囊腎5例，藥物性腎損害2例。所有患者符合漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分≥17分，所有患者既往均無精神病病史。納入標準：所有患者均達干體質(zhì)量；尿素清除指數(shù)為1.2～1.3；血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺；半年內(nèi)未使用過免疫調(diào)節(jié)劑及其他抗精神病藥物；近2個月未使用過血液灌流，血液透析濾過；近2個月無感染、創(chuàng)傷、發(fā)熱及過敏史。排除標準：排除老年性癡呆，腦血管意外。將入選的60例MHD并發(fā)抑郁癥患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：藥物組30例，男13例、女17例，年齡23～50(36.8±11.7)歲，原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎16例，高血壓6例，糖尿病5例，多囊腎2例，藥物性腎損害1例；聯(lián)合組30例，男13例、女17例，年齡22～53(37.1±12.4)歲，原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎16例，高血壓7例，糖尿病3例，多囊腎3例，藥物性腎損害1例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病構(gòu)成等方面比較具有均衡性。

1.2方法 所有患者均使用德國進口的Dialog+貝朗透析機，Lops15貝朗透析器，給予碳酸氫鹽血液透析治療，每次4 h，每周2～3次，血流量為220～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。藥物組給予口服鹽酸氟西汀膠囊(禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字：J20080016)20 mg,每日1次。聯(lián)合組在口服氟西汀的基礎(chǔ)上給予血液灌流治療(灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130樹脂灌流器)與血液透析串聯(lián)，每周1次，每次2 h，血流量為200 mL/min；以12周為一個觀察周期。

1.3觀察指標 兩組分別在治療前和治療12周后檢測血清白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的變化，并進行HAMD評分。HAMD評分共17項，每項代表1個癥狀，計算總分，分數(shù)越高,表明癥狀越嚴重，隨著癥狀的減輕或消失其分數(shù)也相應下降[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后血清細胞因子水平的比較 治療前，兩組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治療前(P<0.01)，且聯(lián)合組下降水平更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組MHD并發(fā)抑郁癥患者治療前后血清細胞因子水平的比較 (ng/L)

2.2兩組患者治療前后HAMD評分的比較 治療前兩組患者的HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的HAMD評分均低于治療前(P<0.01)，且聯(lián)合組評分下降更顯著(P<0.01)(表2)。

表2 兩組MHD并發(fā)抑郁癥患者治療前后HAMD評分的比較 (分)

3 討 論

抑郁癥是一種慢性、反復發(fā)作性疾病,以持續(xù)性情緒低落為主要臨床特征，包括對生活毫無興趣、快感缺乏、注意力不集中、記憶力下降、思維遲緩、食欲睡眠障礙以及反復的自殺念頭等。而MHD患者抑郁患病率顯著高于正常人群，抑郁被認為是MHD患者中最常見的精神疾病[4]。國外研究顯示,MHD患者抑郁障礙的患病率顯著高于其他慢性病患者及健康人群[5]。因此，對于MHD患者抑郁癥的診斷及治療極為重要。

抑郁癥的發(fā)病機制尚不完全清楚，近年來，抑郁與免疫系統(tǒng)的關(guān)系越來越受到重視，尤其是細胞因子與抑郁癥發(fā)病關(guān)系的研究[6]。細胞因子是由淋巴細胞和巨噬細胞等免疫細胞分泌的調(diào)節(jié)免疫應答的信號分子。細胞因子不但在免疫炎性反應中起著十分重要的作用，而且還具有廣泛的生物學功能，是神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)之間相互作用的重要信息分子。

MHD患者細胞因子升高的可能原因如下。①生成增多：腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中始終伴隨著炎性因子的表達，同時終末期腎病患者清除內(nèi)毒素能力下降，后者的存在刺激了細胞因子的合成和分泌，而且MHD治療過程本身對機體的各種刺激也加重了炎性反應的進展。②清除減少：終末期腎病患者腎功能下降導致IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性細胞因子清除減少[7-8]，而IL-1β、TNF-α相對分子質(zhì)量為17×103，IL-6相對分子質(zhì)量為(21～30)×103，普通血液透析無法清除。因此，抑制或減少細胞因子的生成，緩解微炎癥狀態(tài)對改善MHD患者的預后有重要意義。

氟西汀是一種選擇性血清素(5-羥色胺)再吸收抑制劑，通過抑制神經(jīng)突觸細胞對神經(jīng)遞質(zhì)血清素的再吸收以增加細胞外可以和突觸后受體結(jié)合的血清素水平。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過抗抑郁藥物治療后，患者抑郁癥狀改善，血漿促炎性細胞因子水平會相應降低[9]。本研究也證實了這一點。

血液灌流是將患者血液引到體外循環(huán)系統(tǒng)中，通過灌流器的吸附作用清除毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等中大分子物質(zhì)，然后將凈化后的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，以達到凈化血液的目的[10]。本研究采用的HA-130型灌流器是采用合成的中性大孔樹脂為吸附劑，具有吸附容量大、吸附速度快、機械強度高、生物相容性好、吸附特異性等特點，它能夠有效清除尿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生的中、大分子物質(zhì)。本研究中，在口服氟西汀的基礎(chǔ)上加入血液灌流治療，利用血液灌流對中大分子的吸附清除作用，經(jīng)過12周的治療結(jié)果顯示，抑郁評分的改善與單純氟西汀組比較有明顯差異，同時能更有效地清除血清細胞因子。

綜上所述，氟西汀和血液灌流的聯(lián)合治療能有效地改善MHD并發(fā)抑郁癥患者的癥狀，對提高血液透析患者生活質(zhì)量有重要意義，也為今后同類患者的治療提供了一些依據(jù)。

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