史長任，張海平，朱 輝，鄧延超，孫清超，宗 亮，張 鑄，張昌明

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科,烏魯木齊 830054)

隨著電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)的不斷提高，VATS涉及到胸外科的各個(gè)領(lǐng)域[1]，與開胸手術(shù)(thoracotomy,TH)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為胸部疾病診斷和治療的重要手段，但在能否實(shí)現(xiàn)與開胸手術(shù)同樣的腫瘤根治性上受到質(zhì)疑。本研究總結(jié)縱隔腫瘤患者病例資料，對(duì)VATS和TH兩種手術(shù)進(jìn)行回顧性分析，探討VATS縱隔腫瘤切除的手術(shù)期間、術(shù)后一般情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年11月至2013年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的154例行VATS治療縱隔腫瘤的病例資料，其中男76例、女78例，中位年齡43歲，胸腺腫瘤72例，畸胎類腫瘤43例，神經(jīng)源性腫瘤39例。另外，選擇同期因上述疾病行TH治療的176例患者作為對(duì)照，男84例、女92例，中位年齡45歲。所有患者的性別、年齡具有可比性。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均為全麻雙腔氣管插管，胸腺瘤特別是合并有重癥肌無力者，行胸腺連同前縱隔脂肪組織清除，術(shù)后根據(jù)患者病情給予放療和(或)化療；神經(jīng)源性腫瘤，則在腫瘤遠(yuǎn)端正常神經(jīng)干部以鈦夾夾閉后切斷該神經(jīng)，將腫瘤完整切除。

VATS組切口的位置根據(jù)病變的位置、類型等情況決定。本組病例前縱隔腫瘤選腋中線與腋后線之間，中縱隔腫瘤選腋中線，后縱隔腫瘤選腋前線與腋中線之間，上縱隔腫瘤選第6或第7肋間，下縱隔腫瘤選第4或第5肋間腋中線作第一切口，此切口經(jīng)套管置入胸腔鏡，根據(jù)腫瘤位置選擇另外1或2個(gè)操作切口位置。切口完成后，用電鉤切開腫瘤附近縱隔胸膜，主要使用超聲刀切開腫瘤周圍組織，吸引器協(xié)助暴露和分離，如遇大的滋養(yǎng)血管，用鈦夾夾閉后切斷；腫瘤切除后放入標(biāo)本袋中取出。

TH組根據(jù)腫瘤位置、病變大小行前外側(cè)、后外側(cè)及胸骨正中切口。

1.3觀察指標(biāo) 比較VATS組和TH組患者的術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后一般情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況，相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1日胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分、術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果及隨訪情況 兩組手術(shù)順利，無圍術(shù)期死亡。術(shù)后隨訪1年，VATS胸腺瘤手術(shù)1例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，TH胸腺瘤手術(shù)2例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.2VATS與TH胸腺腫瘤切除的比較 兩組手術(shù)時(shí)間無明顯差別，而VATS組術(shù)中出血量、術(shù)后第1日胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24h VAS評(píng)分少于TH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3VATS與TH畸胎類腫瘤切除的比較 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后第1日胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分方面VATS組均少于TH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2)。

2.4VATS與TH神經(jīng)源性腫瘤切除的比較 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1日胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分方面VATS組均少于TH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 VATS胸腺腫瘤切除與TH手術(shù)的比較

表2 VATS畸胎類腫瘤切除與TH手術(shù)的比較

表3 VATS神經(jīng)源性腫瘤切除與TH手術(shù)的比較

*為χ2值，余為t值；VATS：電視胸腔鏡手術(shù)；TH：開胸手術(shù)

3 討 論

縱隔腫瘤的治療以外科治療為主，自1992年Landreneau等[2]首次采用VATS治療縱隔腫瘤取得成功后，該術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢很快就得到了業(yè)內(nèi)同行的認(rèn)同，由于對(duì)VATS治療縱隔腫瘤的根治性存在疑問，選擇傾向于良性腫瘤和少數(shù)惡性腫瘤。VATS能否達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的治療效果缺乏多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但VATS能夠明顯降低傳統(tǒng)手術(shù)入路的創(chuàng)傷，省去了開、關(guān)胸步驟，麻醉、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中、術(shù)后一般情況較好[3]，VATS下切除縱隔腫瘤的報(bào)道日漸增多[4]，越來越多縱隔腫瘤病例選擇VATS手術(shù)方式。

本研究中1例因前縱隔腫瘤侵犯上腔靜脈而中轉(zhuǎn)開胸，對(duì)于惡性腫瘤侵犯周圍臟器或組織、特別是侵犯大血管，因與腫瘤聯(lián)系密切，術(shù)中行腫瘤剝離更容易損傷組織或血管，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、失血量增加、中轉(zhuǎn)開胸率顯著增加，VATS不是很好的選擇，除非有大量腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且能在腔鏡下行血管成形或吻合，否則開放手術(shù)則更安全，徹底[5-6]。對(duì)于病變相對(duì)小但侵犯較重的惡性腫瘤，應(yīng)選擇中轉(zhuǎn)開胸爭取根治性切除，本組2例即是如此。但體積較大的病變并不是開胸的絕對(duì)指證，本組對(duì)直徑約10 cm良性囊腫行VATS切除，穿刺抽取囊液后，囊腫變小，腔鏡視野暴露良好，行病變完整切除[7-8]。對(duì)于病變較小的良性病變，病變與周圍組織境界較清，關(guān)系不密切，比較容易剝離，可行單操作孔腫瘤切除，單操作孔手術(shù)進(jìn)一步避免了副操作孔造成的損傷，可進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷[9]。

術(shù)后復(fù)發(fā)是VATS討論的重點(diǎn)，徹底的清除病灶尤為重要，尤其是胸腺瘤合并重癥肌無力患者，胸腺切除加脂肪清掃在重癥肌無力的治療中的重要性得到廣泛認(rèn)可[10]。由于VATS視野的局限性，有學(xué)者認(rèn)為VATS較TH不能完成對(duì)縱隔惡性腫瘤的徹底清除，腔鏡手術(shù)爭議較大[11-12]。本研究顯示VATS行縱隔腫瘤清除的病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率與常規(guī)開胸手術(shù)無明顯差別，提示不論是腔鏡手術(shù)還是開胸手術(shù)對(duì)縱隔病變的清除均較徹底，證明胸腔鏡手術(shù)下脂肪清掃亦能達(dá)到與前正中切口相同的手術(shù)效果[13]。VATS組畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤手術(shù)時(shí)間小于TH組，但VATS組胸腺瘤手術(shù)時(shí)間與TH組無明顯差別，說明VATS胸腺瘤手術(shù)相對(duì)于畸胎瘤及神經(jīng)源性腫瘤較為困難，考慮這與前縱隔組織關(guān)系復(fù)雜、血管及組織與腫瘤關(guān)系密切、腫瘤切除與脂肪的清掃較為復(fù)雜、手術(shù)難度較大有關(guān)。

術(shù)中出血曾經(jīng)是胸腔鏡手術(shù)的一個(gè)主要威脅，本組結(jié)果可見VATS組術(shù)中出血量少于常規(guī)開胸組，術(shù)中出血已經(jīng)得到了很好的解決，考慮這與VATS手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及在鏡下能更清晰的觀察組織結(jié)構(gòu)及精細(xì)操作有關(guān)。如果不慎導(dǎo)致較大的出血，保持清晰的視野是關(guān)鍵，然后設(shè)法用止血鉗、鈦夾控制，將“大出血變小出血”，再酌情用縫或扎的方法徹底止血，正確使用小切口及中轉(zhuǎn)[14]。為了防止術(shù)后切口出血，手術(shù)結(jié)束時(shí)需仔細(xì)檢查處理肋間的出血點(diǎn),胸腔鏡觀察縫合后的小切口。VATS組胸腺瘤、畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤分別在術(shù)后第1日胸腔引流量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分少于常規(guī)開胸組，考慮與手術(shù)結(jié)束時(shí)止血完全、術(shù)中創(chuàng)傷較小、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕、患者恢復(fù)快有關(guān)。

綜上所述，VATS手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)情況與開胸手術(shù)無差別，而且圍術(shù)期痛苦少，恢復(fù)快，術(shù)后生活質(zhì)量高，說明在縱隔腫瘤的治療方面VATS優(yōu)于TH。所以，VATS縱隔腫瘤切除成為縱隔腫瘤診斷和治療安全有效的方案，在治療縱隔胸腺腫瘤、畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤中發(fā)揮越來越重要的作用。

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