張 偉，羅 坤，周 凱，李建民，張庭榮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

垂體瘤的患者視野缺損是行垂體瘤切除術(shù)治療的重要指標(biāo)之一[1]，而術(shù)后視野恢復(fù)及程度是未知的。一些研究報(bào)道了開(kāi)顱或內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野恢復(fù)的程度及影響因素，一般情況下結(jié)果是積極的，視功能的改善范圍為74%～90%[2-3]，但需要考慮很多變量(術(shù)前的視力和視野，單眼或雙眼評(píng)價(jià)方法中的差異、腫瘤的大小、術(shù)前癥狀的持續(xù)時(shí)間、患者的年齡)[4]對(duì)研究結(jié)果的影響。本研究對(duì)視野缺損進(jìn)行定量評(píng)估，分析經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月至2013年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診為垂體瘤的患者78例(156只眼)，其中男36例、女42例，年齡21～76(47.2±11.5)歲。術(shù)前MRI腫瘤最大直徑為15～57(27.5±1.1) mm，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間1～72(15.0±0.9)個(gè)月。垂體腺瘤分型：無(wú)功能型36例，生長(zhǎng)激素型18例，泌乳素型23例,促腎上腺皮質(zhì)激素型1例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①垂體MRI平掃加增強(qiáng)檢查明確診斷為垂體腺瘤；②術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為垂體腺瘤；③術(shù)前經(jīng)視野檢查存在視野缺損。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前視野檢查正常；②已經(jīng)過(guò)放射治療；③腫瘤殘留或復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療；④有任何其他疾病的患者，可能會(huì)影響視神經(jīng)神經(jīng)和視野分析；⑤患者不能適應(yīng)視野分析測(cè)試；⑥術(shù)中腫瘤質(zhì)地較韌、切除難度較大，未起到減壓視神經(jīng)的作用；⑦腫瘤適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術(shù)；⑧病理證實(shí)為非垂體瘤。

1.3方法 術(shù)前行垂體MRI平掃加增強(qiáng)檢查，視力、中心視野檢查，術(shù)前詳細(xì)記錄患者的癥狀及持續(xù)時(shí)間，充分地術(shù)前評(píng)估，全部行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)[5-6]。手術(shù)采用具備錄像裝置的內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國(guó)，諾道夫)。30o硬性內(nèi)鏡經(jīng)右側(cè)鼻孔(鼻中隔偏曲者，可取左側(cè))進(jìn)入，內(nèi)鏡下辨認(rèn)蝶竇開(kāi)口，于鼻中隔后部距蝶竇前壁約1.5 cm處切開(kāi)黏膜，形成倒“L”形切口，推開(kāi)黏膜瓣，以梨狀骨為參照標(biāo)志，磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁及蝶竇內(nèi)分隔，暴露鞍底，磨開(kāi)鞍底，“+”形切開(kāi)硬膜，腫瘤露頭后以環(huán)狀刮圈、吸引器及髓核鉗內(nèi)鏡直視下分塊切除腫瘤[6]。術(shù)畢明膠海綿填塞術(shù)區(qū)壓迫止血，人工免縫硬膜黏附，外層明膠海綿保護(hù)，“8#”球囊導(dǎo)尿管壓迫支撐人工硬膜，術(shù)側(cè)鼻腔填一膨脹海綿。對(duì)術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏者[7-8]，取右大腿闊筋膜及肌肉填塞一期修補(bǔ)創(chuàng)口。

術(shù)后48 h拔出鼻腔填塞物，記錄每小時(shí)尿量，術(shù)后次日抽血化驗(yàn)皮質(zhì)醇、甲狀腺功能7項(xiàng)、生長(zhǎng)激素、內(nèi)分泌6項(xiàng)、促腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)評(píng)估垂體功能[9]，給予激素替代治療。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查垂體MRI平掃加增強(qiáng)，明確腫瘤切除情況。并由一名眼科醫(yī)師評(píng)估156只眼在術(shù)前和術(shù)后3～6個(gè)月患者的視野。視力由Snellen視力表在6 m距離進(jìn)行檢查，取得了2只眼睛視力結(jié)果。

1.4視野評(píng)估 采用Humphrey視野分析儀(中心30-2為視野分析儀使用程序，德國(guó)卡爾蔡司公司)進(jìn)行評(píng)估，其提供了將視野缺損量化的平均偏差(MD),MD是每個(gè)視網(wǎng)膜點(diǎn)靈敏度閾值和健康人的正常的預(yù)期值之間所有偏差的平均值。因此，MD表示視野偏離正常的多少?；颊哒Ｒ暳D近似為0，而負(fù)數(shù)數(shù)值表明視野缺損，負(fù)數(shù)絕對(duì)值越大，表明視野缺損越嚴(yán)重[4]。術(shù)后視野結(jié)果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：完全恢復(fù)，患者視野恢復(fù)正常；部分恢復(fù)，MD絕對(duì)值下降≥1 db；保持不變，術(shù)后MD值波動(dòng)<1 db[4]。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野恢復(fù)的結(jié)果 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)較術(shù)前顯著改善(P<0.01)，術(shù)前存在單側(cè)或雙側(cè)視野缺損的患者，術(shù)后視野恢復(fù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2術(shù)后視野恢復(fù)正常組和視野部分恢復(fù)組臨床資料的比較 視野恢復(fù)正常組患者比視野部分恢復(fù)組患者的平均年齡小、腫瘤的最大直徑小、術(shù)前MD值的絕對(duì)值小、術(shù)前視力好、癥狀持續(xù)時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3垂體瘤患者術(shù)后視野恢復(fù)的影響因素分析 多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前MD絕對(duì)值、腫瘤最大直徑是影響患者術(shù)后視野恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表3)。

表1 經(jīng)蝶手術(shù)后患者視野恢復(fù)的結(jié)果 (例)

表2 術(shù)后視野恢復(fù)正常組和部分恢復(fù)組臨床資料的比較

表3 垂體瘤患者術(shù)后視野恢復(fù)的影響因素分析

3 討 論

視野缺損是垂體瘤患者常見(jiàn)癥狀之一，在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后大多數(shù)患者的視野都能得到一定的改善。本研究使用了Humphrey視野分析儀觀察經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者視野的恢復(fù)情況。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前MD絕對(duì)值、腫瘤最大直徑在經(jīng)鼻蝶手術(shù)后的視野恢復(fù)中發(fā)揮了重大作用。關(guān)于經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后視野的恢復(fù)有兩個(gè)假說(shuō)[10]：①盡管光纖的損耗，但神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的冗余允許視野回歸到一個(gè)正常的值；②視野缺損發(fā)生可逆的機(jī)制，如延軸突傳導(dǎo)信號(hào)中斷和軸漿流受損、脫髓鞘病變的發(fā)生，當(dāng)手術(shù)切除腫瘤后，腫瘤對(duì)視神經(jīng)的壓迫解除，延軸索的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)頻率增加，神經(jīng)軸漿運(yùn)輸恢復(fù)和髓鞘再生，使術(shù)后視野得到恢復(fù)正?；蚋纳啤?/p>

通常垂體腺瘤最先引起顳上視野的缺損，左眼以逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)展，右眼以順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)展，多為不對(duì)稱單側(cè)或雙側(cè)視野缺陷。潛在的損傷機(jī)制包括沿軸突傳導(dǎo)的信號(hào)受到破壞，軸漿流受損，脫髓鞘病變和由于腫瘤使得視交叉壓縮或拉伸引起的缺血。視交叉和垂體的血液供應(yīng)均來(lái)自Willis環(huán)分支，當(dāng)發(fā)生垂體瘤時(shí)，腫瘤的血流量增加，借助共用血管竊走了大量血流，導(dǎo)致視交叉的血供減少，而視交叉中部微循環(huán)的薄弱區(qū)域可能最先受累，致視交叉纖維供血障礙，視野檢查則表現(xiàn)出特征性的雙顳側(cè)缺損。垂體腫瘤通常壓縮視交叉纖維，首先導(dǎo)致一個(gè)雙顳側(cè)偏盲，隨后它們可能會(huì)影響黃斑纖維，從而導(dǎo)致視力下降[11]。在以往的研究中，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后，患者視功能的恢復(fù)可分為三個(gè)階段[2,12]：早期快速階段(手術(shù)結(jié)束至術(shù)后1周)，可能由于解除了腫瘤多視交叉的物理壓迫和增加了延軸索的信號(hào)傳導(dǎo)；早期慢速階段(術(shù)后1～4個(gè)月)，患者的視野改善最為明顯，這可能與神經(jīng)軸漿運(yùn)輸恢復(fù)和髓鞘再生有關(guān)；晚期階段(術(shù)后6個(gè)月至3年)，患者的視野會(huì)有輕度改善，這可能與髓鞘再生和前段視路重建有關(guān)，但不會(huì)出現(xiàn)顯著的整體視野改善，一些被標(biāo)記的個(gè)人視野可能發(fā)生顯著改善。每個(gè)階段具有一個(gè)或多個(gè)相關(guān)可以觀察到的促進(jìn)視野改善的生物學(xué)機(jī)制。

術(shù)前的視野缺損主要為顳上和顳下象限，術(shù)后各象限的視野恢復(fù)是一個(gè)逐步的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程可延長(zhǎng)至5年或以上，視野恢復(fù)最快階段為術(shù)后3～6個(gè)月[10,13]。本研究?jī)H隨訪到患者術(shù)后6個(gè)月、包括早期的快速和早期的慢速階段，而6個(gè)月后患者視野缺損的恢復(fù)程度及時(shí)間，需要進(jìn)一步的隨訪與研究。其他一些報(bào)道表明，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后視野改善或恢復(fù)正常占74%～90%[2-3,14]，本研究結(jié)果與其相符。但一些研究提示，在少數(shù)患者(4%～5%)在行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后視野會(huì)進(jìn)一步惡化[15]。這些研究結(jié)果之間的差異與不同研究機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)患者視野缺損所采用的方法差異有關(guān)。垂體腺瘤壓迫前視覺(jué)通路引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄引起視野缺損，其可能導(dǎo)致術(shù)后3～6個(gè)月的視野缺損持續(xù)存在。3～6個(gè)月后視野缺陷的存在可能表明視野的恢復(fù)將延遲或是不可恢復(fù)的缺損[2]。

綜上所述，術(shù)前良好的視覺(jué)功能(MD絕對(duì)值低)、較小的年齡和腫瘤最大直徑對(duì)術(shù)后視野缺損的恢復(fù)有積極作用。

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