張 偉，羅 坤，周 凱，李建民，張庭榮

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830054)

垂體瘤的患者視野缺損是行垂體瘤切除術治療的重要指標之一[1]，而術后視野恢復及程度是未知的。一些研究報道了開顱或內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術后患者視野恢復的程度及影響因素，一般情況下結果是積極的，視功能的改善范圍為74%～90%[2-3]，但需要考慮很多變量(術前的視力和視野，單眼或雙眼評價方法中的差異、腫瘤的大小、術前癥狀的持續(xù)時間、患者的年齡)[4]對研究結果的影響。本研究對視野缺損進行定量評估，分析經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后患者視野的恢復情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年3月至2013年3月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院經(jīng)磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging,MRI)檢查確診為垂體瘤的患者78例(156只眼)，其中男36例、女42例，年齡21～76(47.2±11.5)歲。術前MRI腫瘤最大直徑為15～57(27.5±1.1) mm，術前癥狀持續(xù)時間1～72(15.0±0.9)個月。垂體腺瘤分型：無功能型36例，生長激素型18例，泌乳素型23例,促腎上腺皮質(zhì)激素型1例。

1.2納入和排除標準 納入標準：①垂體MRI平掃加增強檢查明確診斷為垂體腺瘤；②術后病理結果證實為垂體腺瘤；③術前經(jīng)視野檢查存在視野缺損。

排除標準：①術前視野檢查正常；②已經(jīng)過放射治療；③腫瘤殘留或復發(fā)再次行手術治療；④有任何其他疾病的患者，可能會影響視神經(jīng)神經(jīng)和視野分析；⑤患者不能適應視野分析測試；⑥術中腫瘤質(zhì)地較韌、切除難度較大，未起到減壓視神經(jīng)的作用；⑦腫瘤適合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除術；⑧病理證實為非垂體瘤。

1.3方法 術前行垂體MRI平掃加增強檢查，視力、中心視野檢查，術前詳細記錄患者的癥狀及持續(xù)時間，充分地術前評估，全部行內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術[5-6]。手術采用具備錄像裝置的內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國，諾道夫)。30o硬性內(nèi)鏡經(jīng)右側鼻孔(鼻中隔偏曲者，可取左側)進入，內(nèi)鏡下辨認蝶竇開口，于鼻中隔后部距蝶竇前壁約1.5 cm處切開黏膜，形成倒“L”形切口，推開黏膜瓣，以梨狀骨為參照標志，磨鉆磨開蝶竇前壁及蝶竇內(nèi)分隔，暴露鞍底，磨開鞍底，“+”形切開硬膜，腫瘤露頭后以環(huán)狀刮圈、吸引器及髓核鉗內(nèi)鏡直視下分塊切除腫瘤[6]。術畢明膠海綿填塞術區(qū)壓迫止血，人工免縫硬膜黏附，外層明膠海綿保護，“8#”球囊導尿管壓迫支撐人工硬膜，術側鼻腔填一膨脹海綿。對術中出現(xiàn)腦脊液鼻漏者[7-8]，取右大腿闊筋膜及肌肉填塞一期修補創(chuàng)口。

術后48 h拔出鼻腔填塞物，記錄每小時尿量，術后次日抽血化驗皮質(zhì)醇、甲狀腺功能7項、生長激素、內(nèi)分泌6項、促腎上腺皮質(zhì)激素來評估垂體功能[9]，給予激素替代治療。術后3個月內(nèi)復查垂體MRI平掃加增強，明確腫瘤切除情況。并由一名眼科醫(yī)師評估156只眼在術前和術后3～6個月患者的視野。視力由Snellen視力表在6 m距離進行檢查，取得了2只眼睛視力結果。

1.4視野評估 采用Humphrey視野分析儀(中心30-2為視野分析儀使用程序，德國卡爾蔡司公司)進行評估，其提供了將視野缺損量化的平均偏差(MD),MD是每個視網(wǎng)膜點靈敏度閾值和健康人的正常的預期值之間所有偏差的平均值。因此，MD表示視野偏離正常的多少?；颊哒Ｒ暳D近似為0，而負數(shù)數(shù)值表明視野缺損，負數(shù)絕對值越大，表明視野缺損越嚴重[4]。術后視野結果評估標準：完全恢復，患者視野恢復正常；部分恢復，MD絕對值下降≥1 db；保持不變，術后MD值波動<1 db[4]。

2 結 果

2.1內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后患者視野恢復的結果 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后患者視野的恢復較術前顯著改善(P<0.01)，術前存在單側或雙側視野缺損的患者，術后視野恢復的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2術后視野恢復正常組和視野部分恢復組臨床資料的比較 視野恢復正常組患者比視野部分恢復組患者的平均年齡小、腫瘤的最大直徑小、術前MD值的絕對值小、術前視力好、癥狀持續(xù)時間短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3垂體瘤患者術后視野恢復的影響因素分析 多因素Logistic回歸結果顯示，年齡、術前MD絕對值、腫瘤最大直徑是影響患者術后視野恢復的危險因素(P<0.05)(表3)。

表1 經(jīng)蝶手術后患者視野恢復的結果 (例)

表2 術后視野恢復正常組和部分恢復組臨床資料的比較

表3 垂體瘤患者術后視野恢復的影響因素分析

3 討 論

視野缺損是垂體瘤患者常見癥狀之一，在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后大多數(shù)患者的視野都能得到一定的改善。本研究使用了Humphrey視野分析儀觀察經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后患者視野的恢復情況。多因素分析結果顯示，年齡、術前MD絕對值、腫瘤最大直徑在經(jīng)鼻蝶手術后的視野恢復中發(fā)揮了重大作用。關于經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后視野的恢復有兩個假說[10]：①盡管光纖的損耗，但神經(jīng)節(jié)細胞的冗余允許視野回歸到一個正常的值；②視野缺損發(fā)生可逆的機制，如延軸突傳導信號中斷和軸漿流受損、脫髓鞘病變的發(fā)生，當手術切除腫瘤后，腫瘤對視神經(jīng)的壓迫解除，延軸索的信號轉導頻率增加，神經(jīng)軸漿運輸恢復和髓鞘再生，使術后視野得到恢復正?；蚋纳啤?/p>

通常垂體腺瘤最先引起顳上視野的缺損，左眼以逆時針方向進展，右眼以順時針方向進展，多為不對稱單側或雙側視野缺陷。潛在的損傷機制包括沿軸突傳導的信號受到破壞，軸漿流受損，脫髓鞘病變和由于腫瘤使得視交叉壓縮或拉伸引起的缺血。視交叉和垂體的血液供應均來自Willis環(huán)分支，當發(fā)生垂體瘤時，腫瘤的血流量增加，借助共用血管竊走了大量血流，導致視交叉的血供減少，而視交叉中部微循環(huán)的薄弱區(qū)域可能最先受累，致視交叉纖維供血障礙，視野檢查則表現(xiàn)出特征性的雙顳側缺損。垂體腫瘤通常壓縮視交叉纖維，首先導致一個雙顳側偏盲，隨后它們可能會影響黃斑纖維，從而導致視力下降[11]。在以往的研究中，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后，患者視功能的恢復可分為三個階段[2,12]：早期快速階段(手術結束至術后1周)，可能由于解除了腫瘤多視交叉的物理壓迫和增加了延軸索的信號傳導；早期慢速階段(術后1～4個月)，患者的視野改善最為明顯，這可能與神經(jīng)軸漿運輸恢復和髓鞘再生有關；晚期階段(術后6個月至3年)，患者的視野會有輕度改善，這可能與髓鞘再生和前段視路重建有關，但不會出現(xiàn)顯著的整體視野改善，一些被標記的個人視野可能發(fā)生顯著改善。每個階段具有一個或多個相關可以觀察到的促進視野改善的生物學機制。

術前的視野缺損主要為顳上和顳下象限，術后各象限的視野恢復是一個逐步的過程，這個過程可延長至5年或以上，視野恢復最快階段為術后3～6個月[10,13]。本研究僅隨訪到患者術后6個月、包括早期的快速和早期的慢速階段，而6個月后患者視野缺損的恢復程度及時間，需要進一步的隨訪與研究。其他一些報道表明，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后視野改善或恢復正常占74%～90%[2-3,14]，本研究結果與其相符。但一些研究提示，在少數(shù)患者(4%～5%)在行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術后視野會進一步惡化[15]。這些研究結果之間的差異與不同研究機構評價患者視野缺損所采用的方法差異有關。垂體腺瘤壓迫前視覺通路引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞變性的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄引起視野缺損，其可能導致術后3～6個月的視野缺損持續(xù)存在。3～6個月后視野缺陷的存在可能表明視野的恢復將延遲或是不可恢復的缺損[2]。

綜上所述，術前良好的視覺功能(MD絕對值低)、較小的年齡和腫瘤最大直徑對術后視野缺損的恢復有積極作用。

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