林慧文　吳哲　高曉波等

[摘要] 目的 探討LEEP對妊娠及其結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析30例因?qū)m頸病變行LEEP妊娠患者的臨床資料。 結(jié)果 6個(gè)月1年妊娠22例，其中2例異位妊娠，5例自然流產(chǎn)，5例因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)，已分娩18例。 結(jié)論 LEEP對受孕能力無影響，不會導(dǎo)致不孕；LEEP的深度、寬度與剖宮產(chǎn)率有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 宮頸；宮頸環(huán)形電切術(shù)；妊娠；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0172-03

宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是利用環(huán)狀電極把宮頸移行帶上皮及宮頸內(nèi)病變組織切除，由于其具有切除病灶徹底、精確度高、操作簡單安全、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，臨床廣泛用于宮頸疾病的診斷與治療，尤其可有效治療宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。隨著LEEP的普及，其對妊娠及其結(jié)局的影響越來越受到廣大患者及婦產(chǎn)科醫(yī)生們的關(guān)注。本研究對本院診治的30例LEEP后妊娠患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008～2012年在本院婦產(chǎn)科診治的因?qū)m頸病變行LEEP后妊娠患者30例，年齡23～40歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及輔助檢查

患者在行LEEP前均經(jīng)陰道鏡檢查及活體組織檢查，按全國高等醫(yī)藥院校婦產(chǎn)科教材（第六版）分類作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，本研究行LEEP的適應(yīng)證包括難治性慢性宮頸炎（重度宮頸糜爛，宮頸肥大多個(gè)納囊，宮頸管息肉），CINⅠ～Ⅲ級，宮頸尖銳濕疣（HPV感染）等宮頸病變，排除浸潤癌的CIN。

1.3 術(shù)前的一般情況

宮頸肥大伴CINⅠ4例，CINⅡ 15例，CINⅢ 3例（其中原位癌1例），重度宮頸糜爛伴宮頸肥大多個(gè)納囊3例，宮頸息肉（基底較寬）3例，宮頸尖銳濕疣2例。

1.4 手術(shù)方法

LEEP選擇月經(jīng)干凈后 3～7 d進(jìn)行；患者采取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸等部位，用陰道窺陰器將宮頸部分充分暴露，將LEEP刀治療儀調(diào)整至適宜功率，對宮頸病變組織進(jìn)行 360°環(huán)形切除，并根據(jù)病變深度呈線形或錐形切除，一般切割深度為 5～30 mm，切割范圍超過病變范圍5 mm（術(shù)前用盧戈液涂于宮頸表面，指示出宮頸移行帶），切除時(shí)盡量保持環(huán)形標(biāo)本的完整性； 切除后用燒灼棒為創(chuàng)面進(jìn)行止血； 部分有宮頸息肉和宮頸納囊等的患者可沿宮頸根部進(jìn)行完全切除，并將切下組織送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢查； 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，并囑咐患者注意事項(xiàng)，包括術(shù)后 1～3 個(gè)月時(shí)間內(nèi)禁止盆浴和性生活，并每月進(jìn)行復(fù)查。本組研究錐形切除錐切高度為0.5～2 cm共15例；3 cm>錐切高度>2 cm共3例，即CINⅢ 3例，因這3例病例均為宮頸重度糜爛面，故切除體積均>4 cm。LEEP手術(shù)醫(yī)師為宮頸疾病組專業(yè)人員操作。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后患者受孕情況

2例異位妊娠，5例自然流產(chǎn)，5例因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)，已分娩18例。12個(gè)月>LEEP后>6個(gè)月妊娠8例，>1年妊娠22例。3 cm>錐切高度>2 cm的3例中，1例自然流產(chǎn)，2例已分娩，為早產(chǎn)。

2.2 已分娩18例的具體情況

18例中，陰道正常分娩5例，剖宮產(chǎn)13例。在陰道正常分娩5例中，均為錐切高度≤2 cm的病例，3例足月妊娠，自然進(jìn)入產(chǎn)程，正常分娩；2例因胎膜早破，靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)后陰道分娩。13例剖宮產(chǎn)指征：宮頸因素6例，其中2例因擔(dān)心LEEP影響宮頸擴(kuò)張直接行剖宮產(chǎn)，2例臨產(chǎn)后陰檢宮頸較硬，宮頸消退緩慢，第一產(chǎn)程潛伏期延長而行剖宮產(chǎn)；2例陰道試產(chǎn)中，進(jìn)入活躍期后宮頸不能擴(kuò)張），其他指征：因高齡要求剖宮產(chǎn)2例，羊水過少1例，中央性前置胎盤1例，因胎膜早破早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫2例（為CINⅢ患者，3 cm>錐切高度>2 cm，切除體積均>4 cm）。瘢痕子宮1例。本組中無宮頸機(jī)能不全的病例。

3 討論

宮頸病變是常見的婦科疾病，包括炎癥、宮頸細(xì)胞學(xué)異常、癌前病變、腫瘤等，隨著對宮頸病變規(guī)范性的普查普治，宮頸癌這一嚴(yán)重的宮頸病變得到了有效防治。LEEP是利用環(huán)狀電極，采用超高頻電波，在接觸身體組織的瞬間，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽波來完成各種切割、止血等手術(shù)[2]，具有切除病灶徹底、精確度高、操作簡單、安全、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，近年來，隨著越來越多的年輕女性接受LEEP治療以及孕婦平均年齡的增長，LEEP影響妊娠及其結(jié)局的可能性越來越大，因此，LEEP對妊娠及其結(jié)局的不良影響日益受到關(guān)注。

宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含有少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維。雖然宮頸病變時(shí)，LEEP切除了宮頸的大塊組織以及宮頸管黏膜，但是，宮頸具有強(qiáng)大的自我修復(fù)能力，通過宮頸上皮細(xì)胞的增殖、分化和移行，使切除的宮頸組織能完全修復(fù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)宮頸組織的再生一般是在錐切木后3～12個(gè)月，避免在這段時(shí)間內(nèi)受孕能夠降低早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

目前大多數(shù)研究顯示，宮頸錐切對受孕能力無明顯影響，不會導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。LEEP切除的宮頸病變包括宮頸移行帶和部分宮頸管組織，加之LEEP后組織壞死脫落、感染，易引起宮頸狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸狹窄雖有發(fā)生，但并不影響精子通過宮頸管引起繼發(fā)性不孕。若宮頸狹窄發(fā)生在較高的位置，為宮頸口封閉的完全性宮頸狹窄，則可能阻礙精子通過宮頸口導(dǎo)致不孕。Ferenczy等[5]對545例LEEP后的患者隨訪3年，并與當(dāng)?shù)匚葱蠰EEP的婦女比較，結(jié)果顯示，宮頸錐切組的妊娠率為8.5%，而對照組為7.4%。Cruickshank等[6]研究了1989～1991年因CIN行LEEP的1000名婦女的隨后生育率和妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示178名有生育要求的婦女共獲得199次妊娠。本研究的30例亦是LEEP后妊娠，而且11例因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)，從而說明LEEP后不會引起繼發(fā)性不孕。

有的研究認(rèn)為LEEP不會引起未來妊娠的不良結(jié)局。Acharya等[7]進(jìn)行的配對研究提示，宮頸LEEP并沒有增高不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)；但當(dāng)LEEP環(huán)切直徑>25 mm時(shí)，則術(shù)后妊娠發(fā)生早產(chǎn)和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增高。Jakobsson等[8]學(xué)者認(rèn)為LEEP后妊娠都可增高早產(chǎn)、低出生體重兒、胎膜早破、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，所以，除非宮頸病變嚴(yán)重，錐切高度應(yīng)控制在<2 cm。本研究已分娩的18例中，陰道正常分娩5例，剖宮產(chǎn)13例，提示范剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增高，而早產(chǎn)的病例均為CINⅢ患者，錐切高度>2 cm 。

由于LEEP后，宮頸組織纖維化瘢痕愈合，可影響分娩時(shí)宮頸的擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸性難產(chǎn)。本研究有6例因?qū)m頸因素行剖宮產(chǎn)術(shù)。Baldauf[9-13]等認(rèn)為宮頸狹窄與年齡、錐切高度、病變部位等有關(guān)，而與病變大小、組織學(xué)診斷、切除范圍等無明顯關(guān)聯(lián)，由于這項(xiàng)研究樣本量仍然很小，信息有限，不能排除其他因素的干擾作用，因此進(jìn)行大樣本研究非常有必要。

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（收稿日期：2013-09-27 本文編輯：許俊琴）