蘇光東

大隱靜脈剝脫術(shù)相關(guān)技術(shù)改進(jìn)療效分析（附95例報(bào)告）

蘇光東

目的 分析評價(jià)大隱靜脈剝脫術(shù)相關(guān)技術(shù)改進(jìn)治療大隱靜脈曲張的療效。方法 內(nèi)蒙古牙克石市人民醫(yī)院普外科2009年4月～2013年7月，用改進(jìn)的大隱靜脈剝脫術(shù)治療95例（130條肢體）大隱靜脈曲張患者，對本組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.3%?；颊甙Y狀顯著減輕，經(jīng)隨訪3～18個(gè)月無曲張靜脈復(fù)發(fā)。結(jié)論 改進(jìn)大隱靜脈剝脫術(shù)療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是治療大隱靜脈曲張一個(gè)有效方法。

大隱靜脈曲張；剝脫術(shù)；微創(chuàng)外科

自上世紀(jì)初以來大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)一直是治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式。大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝脫術(shù)操作繁瑣，需做多處切口，有創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，術(shù)后患肢易并發(fā)血腫和感染，切口不美觀，遺留疤痕較重等缺點(diǎn)，隨著生活水平的提高，人們對美的追求也不斷提高，越來越多的病人不愿接受此種術(shù)式。近些年專家學(xué)者們提出許多新的手術(shù)方法，大隱靜脈高位結(jié)扎、順行剝脫聯(lián)合點(diǎn)狀抽剝加經(jīng)皮縫扎術(shù)治療大隱靜脈曲張就是其一。內(nèi)蒙古牙克市人民醫(yī)院普外科2009年4月～2013年7月，應(yīng)用此改進(jìn)的大隱靜脈剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張患者95例（130條肢體），取得較好效療。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共95例（130條肢體）患者。其中男40例（60條肢體），女55例（70條肢體）。年齡26～78歲。臨床表現(xiàn)均有小腿或大腿內(nèi)側(cè)淺靜脈迂曲擴(kuò)張或曲張成團(tuán)等癥狀，29例無其他伴隨癥狀，66例有不同程度的下肢行走或長時(shí)間站立后

酸脹或沉重感。130條肢體中，合并足靴區(qū)皮膚色素沉著19條，淺靜脈炎11條，靜脈性潰瘍3條。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行下肢血管彩超和(或)順行性下肢深靜脈造影檢查，行大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、Pratt試驗(yàn)及深靜脈通暢試驗(yàn)，以了解淺靜脈、交通支瓣膜功能及深靜脈通暢度，若深靜脈有阻塞，則應(yīng)視為手術(shù)禁忌證[1]。在患者站立下，以龍膽紫按靜脈曲張粗細(xì)和走行將曲張靜脈及功能不全交通支靜脈標(biāo)明，作為術(shù)中做切口和剝脫的標(biāo)識，防止遺留。

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)采取腰硬麻醉。先在內(nèi)踝前方做一長約1cm縱切口，尋至大隱靜脈主干，斷扎遠(yuǎn)端，近端用金屬剝脫器小頭向近心端置入，至卵圓窩下方2cm處，在剝脫器探頭定位引導(dǎo)下，于腹股溝韌帶下方沿皮紋走行做3cm切口，分離大隱靜脈主干及各屬支，斷扎屬支，距離股靜脈入口0.5cm處雙重結(jié)扎大隱靜脈主干，遠(yuǎn)端切斷并由此引出剝脫器探頭[2]，皮下潛行游離抽出段上下端各2～3cm，向上抽除大隱靜脈主干。抽剝時(shí)，用彈力繃帶從下肢遠(yuǎn)心端向近心端加壓包扎壓迫止血。對與主干相連較粗大的屬支，用經(jīng)皮貫穿縫扎方法將其分段縫扎壓閉，盡量徹底縫扎交通支靜脈。如合并小隱靜脈曲張同時(shí)給予分段縫扎?？p扎間距3cm為宜。打結(jié)時(shí)在線結(jié)下方墊一小紗布，防止皮膚壞死及減少出血。對迂曲成團(tuán)曲張靜脈，采取多個(gè)0.2～0.5cm小切口，點(diǎn)狀剝脫靜脈團(tuán)[3]。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后患肢用彈力繃帶由下至上加壓包扎至大腿根部并抬高30°，術(shù)后6h內(nèi)進(jìn)行被動跖伸屈運(yùn)動，術(shù)后第1d鼓勵患者下床活動，以利降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。酌情預(yù)防應(yīng)用抗生素，口服邁之靈。術(shù)后用彈力繃帶常為4～6周，也可彈力繃帶包扎1周，穿彈力襪4～5周。術(shù)后腹股溝切口1周拆線，膝下縫扎線帶線出院，不宜拆除過早，一般手術(shù)后12～14d拆除，不超過2周。

2 結(jié)果

130條肢體均手術(shù)成功。并發(fā)癥發(fā)生率2.3%。1條患肢術(shù)后出現(xiàn)血腫；1條患肢小腿縫扎處2周內(nèi)有紅腫，拆線后3d消失，無感染或皮膚壞死發(fā)生；1條患肢出現(xiàn)皮膚感覺異常。上述患者經(jīng)積極治療均痊愈出院。術(shù)前下肢沉重、酸脹、乏力癥狀均消失，術(shù)前足靴區(qū)皮膚色素沉著和皮膚營養(yǎng)性變化患肢均減輕或明顯改善，術(shù)前小腿靜脈炎肢體均愈合，術(shù)前靜脈性潰瘍患肢，術(shù)后換藥處理均2～5個(gè)月愈合，皮膚點(diǎn)狀切口瘢痕術(shù)后3～6個(gè)月漸消失。各患肢隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，無靜脈曲張復(fù)發(fā)者。

3 討論

大隱靜脈曲張傳統(tǒng)術(shù)式為高位結(jié)扎加剝脫大隱靜脈方法[4]，該術(shù)式有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后血腫感染等發(fā)生率較高、術(shù)后傷口愈合慢、下肢瘢痕多等缺點(diǎn)。Winterborn等[5]對術(shù)后患者隨訪11年，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率約62%。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和人們對美的要求日益提高，下肢靜脈曲張治療不斷向微創(chuàng)化方向發(fā)展。我科結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及診治經(jīng)驗(yàn)，對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行相關(guān)改進(jìn)，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好。

3.1 本術(shù)式有關(guān)改進(jìn)特點(diǎn) （1）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在隱股交界區(qū)做3～5cm縱切口，改進(jìn)術(shù)式沿腹股溝平行皮膚皺褶做斜切口，長約3cm。（2）對迂曲成團(tuán)曲張靜脈，不行大切口，而取多個(gè)0.2～0.5cm小切口，緊貼皮瓣下分離剝除靜脈團(tuán)，是為點(diǎn)狀剝脫。（3）對淺靜脈較大屬支可在不同平面作經(jīng)皮貫穿縫扎將其結(jié)扎壓閉，縫扎小腿曲張靜脈使靜脈內(nèi)膜結(jié)扎受挫，管壁粘連，縫線兩端形成靜脈血栓，使所縫扎靜脈失去靜脈血管作用，其效果等同剝脫術(shù)，不必切開皮膚再進(jìn)行屬支等的抽剝，因而不增加皮膚切口，保持了皮膚美觀，易被患者接受，因減少了皮膚切口和術(shù)中出血，從而縮短手術(shù)時(shí)間。（4）傳統(tǒng)術(shù)式先行腹股溝切口尋找大隱靜脈主干，切口不好掌握，尋找主干費(fèi)時(shí)易致?lián)p傷，向遠(yuǎn)心端逆行置入剝脫器時(shí)常至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)即受阻，導(dǎo)致不能徹底剝脫大隱靜脈主干。改進(jìn)術(shù)式先經(jīng)內(nèi)踝處做切口，向上沿大隱靜脈置入剝脫器，是順瓣膜開放方向，避免了瓣膜阻擋，是順血流，所以能順利經(jīng)大隱靜脈全程至卵圓窩處。將剝脫器小頭從口徑小端向口徑大端推進(jìn)，能順利插入，不易損傷靜脈壁。將剝脫器頭部較大端置大隱靜脈主干下斷端，抽剝時(shí)不易使靜脈下斷端隨剝脫器牽拉套入靜脈腔內(nèi)。向上順血流方向抽除與大隱靜脈大部分分支成銳角，保證了大隱靜脈干完整抽除。但是，部分病人可能因淺靜脈迂曲較重或淺靜脈血栓有部分閉塞，需適時(shí)旋轉(zhuǎn)剝脫器或在閉塞上方做一小切口，找到近端迂曲靜脈，切開之再置入剝脫器，進(jìn)行分段剝脫。（5）曲張大隱靜脈在內(nèi)踝處表淺，從內(nèi)踝置入至卵圓窩能清楚辨認(rèn)隱-股靜脈關(guān)系，易找到大隱靜脈主干及分支,不致因切口不當(dāng)或解剖層次不清而尋找困難，以致將較粗分支當(dāng)成大隱靜脈主干，甚至誤傷股動靜脈。（6）抽剝時(shí)，一邊持續(xù)緩穩(wěn)勻速牽拉一邊擰轉(zhuǎn)，使抽剝的大隱靜脈和副大隱靜脈單股擰勁，增加韌性和強(qiáng)度，以防止所抽剝之靜脈折斷，如折斷可反方向重復(fù)抽剝一次。

3.2 并發(fā)癥

3.2.1 血腫形成 本組術(shù)后出現(xiàn)1例血腫。出現(xiàn)血腫原因與手術(shù)操作、術(shù)后加壓包扎時(shí)間、方法及曲張血管較嚴(yán)重廣泛等有關(guān)，此為術(shù)后疼痛主要原因。為防止血腫發(fā)生，術(shù)中應(yīng)解剖確切，操作應(yīng)精細(xì)熟練而勿粗暴，術(shù)中應(yīng)邊抽剝邊用彈力繃帶加壓包扎，盡可能減少出血和血腫發(fā)生?？p合切口前后，要擠壓抽剝路徑皮下積血。膝關(guān)節(jié)附近活動度大凹凸不平，不易包扎確切，易致血腫，加用兩塊棉墊后再加壓包扎，能防止血腫發(fā)生。術(shù)后用彈力繃帶最少5～7d，一般4～6周，也可用彈力襪。若有血腫形成，應(yīng)及時(shí)處理。對一般血腫，適當(dāng)延長加壓包扎時(shí)間即可，對較大血腫，需及時(shí)清除。

3.2.2 局部皮膚感覺異常 本組術(shù)后1例出現(xiàn)皮膚感覺異常，主要為皮膚麻木?？赡茉趧兠摯箅[靜脈主干時(shí)損傷了伴行的隱神經(jīng)。隨訪過程中患者癥狀逐漸消失。出現(xiàn)皮膚感覺異常不用特殊處理，通常都可消失。處理內(nèi)踝處大隱靜脈時(shí)，要剪開血管鞘，盡量剝凈血管壁外組織，最大程度減少隱神經(jīng)損傷。牽拉剝脫器要持續(xù)而緩慢地用力，避免隱神經(jīng)損傷。

3.2.3 曲張靜脈復(fù)發(fā) 此改進(jìn)術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)常與前次手術(shù)未能完全結(jié)扎大隱靜脈屬支有關(guān)，還與原發(fā)病因未有效治療和解除等有關(guān)，如原發(fā)性深靜脈瓣功能不全、下肢深靜脈血栓后遺癥(post-thrombotic syndrome PTS)、先天性靜脈畸形骨肥大綜合（Klippel-Trenaunay）、下腔靜脈阻塞綜合癥、髂靜脈壓迫綜合征(Cockett綜合征)、盆腔腫瘤等，即便本手術(shù)很成功，但因靜脈壓持續(xù)存在和升高，局部新生血管形成等，可再次出現(xiàn)靜脈曲張，因而術(shù)前選擇病例要慎重。另外，改進(jìn)術(shù)式能將大隱靜脈主干完整剝除，但不一定將曲張靜脈交通支全部盡數(shù)結(jié)扎，特別對曲張成團(tuán)靜脈，因而病情復(fù)發(fā)可與交通支靜脈有關(guān)[6]。有時(shí)術(shù)中可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈走行區(qū)域有兩條伴行的淺靜脈，即雙大隱靜脈，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)或未處理好副大隱靜脈也是術(shù)后復(fù)發(fā)原因之一。本組病例經(jīng)為期3～18個(gè)月隨訪觀察，無復(fù)發(fā)情況發(fā)生。此外還可有深部血管損傷、創(chuàng)口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，需要加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)處理[7]。

本改進(jìn)術(shù)式操作簡單，手術(shù)切口小、損傷小、術(shù)中出血少、明顯縮短手術(shù)時(shí)間；患者疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少，有利于術(shù)后早期下床活動，有效降低深靜脈血栓等的發(fā)生；患者恢復(fù)快，明顯縮短住院時(shí)間；曲張靜脈剝脫完全徹底，沒有傳統(tǒng)手術(shù)易遺漏病變血管的缺點(diǎn)，復(fù)發(fā)率低；手術(shù)瘢痕小，符合當(dāng)今人們治療同時(shí)對美的追求；本改進(jìn)術(shù)式安全、可靠、微創(chuàng)、療效肯定，手術(shù)費(fèi)用低，操作簡單不需要特殊器械和設(shè)備，是一種十分可行的治療方法，非常適合二級及以下醫(yī)院開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Objective To evaluate and analyze the modifi cation of high ligation and stripping in the treatment of the great saphenous vein varicoses (GSV). Method Ninety-five patients (130 limbs in total) with GSV varisoses underwent modified high ligation and stripping in the Department of General Surgery, Ya Keshi Municipal people's hospital, Inner Mongolia,from April 2009 to July 2013 were involved in the study. The postoperative complications and recurrence were evaluated. Results The incidence rate of the postoperative complications was about 2.3%. The symptoms of the patients after the surgery relieved signifi cantly. There was no recurrence after 3 to 18 months follow-up. Conclusion The modifi ed ligation and stripping in the treatment of the GSV varicoses is an effective method with fewer complications than the conventional surgery.

Varicoses of great saphenous vein; Stripping; Minimally invasive surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.10.037

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