胡太山

湖北省監(jiān)利縣中醫(yī)院麻醉科 湖北 監(jiān)利 433300

硬膜外阻滯麻醉致腦疝一例

胡太山

湖北省監(jiān)利縣中醫(yī)院麻醉科 湖北 監(jiān)利 433300

硬膜外阻滯麻醉是麻醉醫(yī)生在臨床上常使用的麻醉方法，因其對全身生理功能影響小，操作方便，并發(fā)癥少，麻醉效果確切而被廣泛應(yīng)用于臨床，但有時如不重視也會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

一，基本資料:患者，男，65歲，身高176cm，體重52Kg。因右腎結(jié)石并積水擬于硬膜外麻醉下行經(jīng)皮穿刺鈥激光碎石術(shù)，查體，生命體征正常，實驗室檢查結(jié)果基本正常，心電圖正常，既往史有高血壓病史6年，長期服藥治療，血壓控制在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)腦卒中表現(xiàn)。

二，麻醉過程:患者進手術(shù)室后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)測壓，脈搏血氧飽和度，鼻導管給氧。左側(cè)屈曲位，經(jīng)T9－10行硬膜外穿刺，由于是高位硬膜外，穿刺針進入后黃韌帶突破感不明顯，不小心進入蛛網(wǎng)膜下腔，無刺激性神經(jīng)痛，當時有少量的腦脊液從穿刺針孔流出，趕緊拔出穿刺針，加壓包扎穿刺部位，改為氣管插管全麻，術(shù)中血壓一直在140－100mmHg/100－70mmHg之間，血氧飽和度在98－100%之間，手術(shù)順利，術(shù)畢患者清醒后順利拔管，送病人安返病房，囑咐病人去枕平臥72小時，同時交待管床醫(yī)生每天至少給患者補充3500ml液體，其中生理鹽水1000ml。

三，臨床表現(xiàn)及處理:患者第二天出現(xiàn)輕微頭痛頭暈表現(xiàn)，我去病房看了后認為是硬膜外麻醉穿破蛛網(wǎng)膜后顱內(nèi)壓減低后的表現(xiàn)，繼續(xù)囑患者平臥，臨床上多補液體，過幾天癥狀會慢慢好轉(zhuǎn)。但第三天患者出現(xiàn)頭痛加重，有惡心嘔吐，多汗，且出現(xiàn)視物模糊，眼球活動障礙，頭稍微抬高后癥狀更明顯。查體，輕度頸項強直，體溫38.5，血壓140/90mmHg，四肢活動及感覺正常，請眼科會診后發(fā)現(xiàn)患者有視神經(jīng)乳頭郁血，邊緣模糊。給患者做腦CT提示未發(fā)現(xiàn)明顯點位性病變，這時才考慮患者可能出現(xiàn)了繼發(fā)性枕骨大孔疝累及到動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)，且出現(xiàn)了植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)?；颊邽槔夏耆耍w弱，又有高血壓基礎(chǔ)疾病，腦脊液生成能力差，穿破的蛛網(wǎng)膜不能在短時間內(nèi)愈合，應(yīng)迅速升高硬膜外腔的壓力以緩解腦疝的進一步加重，遂選擇T12－L1進行硬膜外重新穿刺，置管備用，每天硬膜外注入生理鹽水20ml，且每天加用地塞米松10mg靜脈點滴，囑患者多飲水，以加速腦脊液的形成。三天后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能采取頭高腳低位，拔除硬膜外導管。六天后患者能下床活動，10天后癥狀明顯消失出院。

四，討論:硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔是我們臨床麻醉醫(yī)生難免不出現(xiàn)的失誤，特別是經(jīng)驗不足的麻醉醫(yī)生更容易出現(xiàn)，當硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔導致腦脊液外滲后，患者出現(xiàn)的顱內(nèi)壓減低的癥狀輕重各有不同，大多數(shù)患者經(jīng)過大量補液，平臥幾天后能夠痊愈，但少數(shù)持續(xù)時間較長，癥狀重，甚至出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，有可能出現(xiàn)腦疝，不能自行好轉(zhuǎn)。對于哪些年老體弱，有基礎(chǔ)疾病的病人我們誤入蛛網(wǎng)膜下腔后更應(yīng)該注意其臨床不適癥狀的變化，防止腦疝的發(fā)生，如果有腦疝發(fā)生的傾向，因這樣的病人局部血液貢應(yīng)不足，蛛網(wǎng)膜修復(fù)功能差，腦脊液生成能力差。應(yīng)及時采取硬膜外增壓配合能增加腦脊生成的藥物進行治療。所以我們臨床工作中應(yīng)引起重初視。以免危到病人生命。

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1009－6019(2014)11－0299－01