王櫻 王瑛 王俊華

江蘇省溧陽市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇溧陽 213300

羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的臨床觀察

王櫻 王瑛 王俊華

江蘇省溧陽市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇溧陽 213300

目的 比較羅哌卡因復(fù)合不同劑量的嗎啡對腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時效的影響。方法 將江蘇省溧陽市人民醫(yī)院2014年3—10月收治的90例單側(cè)下肢骨折擬行手術(shù)患者隨機分為三組，Ⅰ組：0.375%羅哌卡因組；Ⅱ組：0.375%羅哌卡因+嗎啡1.5 mg組；Ⅲ組：0.375%羅哌卡因+嗎啡3 mg組。結(jié)果 Ⅱ、Ⅲ組感覺阻滯維持時間和運動阻滯維持時間明顯長于Ⅰ組（P＜0.05），且Ⅲ組長于Ⅱ組（P<0.05）。Ⅰ組患者阻滯后12 h、18 h、24 h的NRS評分高于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）。結(jié)論1.5 mg和3 mg嗎啡均能延長羅哌卡因腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯作用時間，且3 mg作用更明顯。

羅哌卡因；嗎啡；神經(jīng)阻滯

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯是目前單側(cè)下肢骨折手術(shù)較常用的麻醉方法之一[1]。單側(cè)下肢骨折術(shù)后24 h內(nèi)是患者疼痛最為劇烈的時期[2]。但目前國內(nèi)尚無不同劑量的嗎啡對羅哌卡因在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯維持時間影響的相關(guān)報導(dǎo)[3]。該研究以江蘇省溧陽市人民醫(yī)院2014年3—10月收治的90例患者為研究對象，擬評價復(fù)合不同劑量嗎啡對羅哌卡因在單側(cè)下肢骨折患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時效的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省溧陽市人民醫(yī)院擬行單側(cè)下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者90例（男47例，女43例），年齡20～60歲，年齡中位值為45.3歲，體重45～85 kg，體重中位值為62.3 kg，ASAⅠ級為52人，ASAⅡ級為38人?；颊邿o呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，無慢性疼痛及長期使用鎮(zhèn)痛藥或精神系統(tǒng)藥物史。按分層隨機化原則，將患者分為三組，三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

該研究由溧陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測，建立外周靜脈通路。神經(jīng)阻滯前給予咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈注射。設(shè)定神經(jīng)刺激器 （Stimu-plex HNS 12，B/ Braun）刺激頻率設(shè)為2 Hz，電流強度起始設(shè)為 1.0 mA，連接 10 cm的21 G絕緣穿刺針（Stimuplex A，B/Braun）后進行神經(jīng)阻滯。穿刺針誘發(fā)相應(yīng)肌群收縮后電流強度逐漸減至0.3 mA，此時若能維持相應(yīng)肌群輕微運動則注入試驗藥物。腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯各用藥30 mL。

腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方法：Ⅰ組：0.375%羅哌卡因60 ml；Ⅱ組：0.375%羅哌卡因60 ml加入嗎啡1.5 mg；Ⅲ組：0.375%羅哌卡因60 mL加入嗎啡3 mg，每組30例?；颊呷?cè)臥位，阻滯一側(cè)朝上、屈髖屈膝。（1）腰叢：由患側(cè)髂嵴最高點向棘突水平做垂線，棘突與垂線交點向上4 cm即為腰叢穿刺點。局麻后，垂直皮膚進針，按上述方式在神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下誘發(fā)患側(cè)股四頭肌收縮后，回抽無血或腦脊液緩慢注入試驗用藥。（2）坐骨神經(jīng)：阻滯側(cè)作一條股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線的中垂線，該線與骶裂孔和股骨大轉(zhuǎn)子連線的交點為坐骨神經(jīng)穿刺點。局麻后，垂直皮膚進針，按上述方式在神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)下誘發(fā)患側(cè)足背屈或跖屈運動后，回抽無血后緩慢注入試驗用藥[4]。

1.3 觀察指標

①腰叢及坐骨神經(jīng)注藥后30 min內(nèi)，3 min測試一次患者阻滯側(cè)相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域（大腿前側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)和足背外側(cè)）的針刺痛覺有無減弱或消失，并觀察阻滯側(cè)抬大腿、屈膝、屈踝等運動是否受限。②觀察并記錄腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)感覺阻滯起效時間（從藥物推注結(jié)束到針刺痛覺消失的時間）和運動阻滯起效時間（從藥物推注結(jié)束到不能屈膝的時間）、感覺阻滯維持時間（從藥推注結(jié)束至阻滯側(cè)手術(shù)切口第一次感覺疼痛的時間）、運動阻滯維持時間（從藥物推注結(jié)束至阻滯側(cè)關(guān)節(jié)活動、肌力恢復(fù)正常的時間）。③注意觀察患者呼吸循環(huán)是否穩(wěn)定，有無局麻藥中毒或阻滯高平面等意外情況。神經(jīng)阻滯操作結(jié)束30 min后股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配皮膚區(qū)域仍有針刺痛覺的患者退出研究。④觀察并記錄三組患者神經(jīng)阻滯后6 h、12 h、18 h、24 h的NRS評分，并記錄發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時間

三組患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ、Ⅲ組感覺阻滯維持時間和運動阻滯維持時間明顯長于Ⅰ組（P＜0.05），且Ⅲ組長于Ⅱ組（P< 0.05）。見表2。

2.2 NRS評分

神經(jīng)阻滯后6 h，三組患者NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。阻滯后12 h，Ⅰ組患者NRS評分高于Ⅱ組和Ⅲ組（P<0.05），但是Ⅱ組和Ⅲ組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。阻滯后18 h、24 h，Ⅰ組患者NRS評分分別高于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05），且Ⅱ組高于Ⅲ組(P<0.05）。見表3。

2.3 不良反應(yīng)

Ⅱ組和Ⅲ組患者出現(xiàn)皮膚瘙癢（2、2）和惡心嘔吐（2、4），但其發(fā)生率與Ⅰ組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 各組患者感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯時間比較（）

表1 各組患者感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯時間比較（）

注：與Ⅰ組比較，aP<0.05;與Ⅱ組比較，bP<0.05。

組別 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng)起效時間 維持時間 起效時間 維持時間Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組15.1±4.7 14.5±4.9 14.7±5.1 485.0±86.4（783.0±88.8）a（958.9±95.5）ab26.4±9.5 24.9±8.8 25.7±9.2 363.0±72.1（625.6±74.3）a（810.4±83.5）ab

表2 各組患者不同時點數(shù)字疼痛分級法（NRS）評分（）

表2 各組患者不同時點數(shù)字疼痛分級法（NRS）評分（）

注：與Ⅰ組比較，aP<0.05;與Ⅱ組比較，bP<0.05。

組別61218 24Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組1.1±0.5 0.9±0.5 1.0±0.4 3.3±0.9（1.6±0.7）a（1.4±0.6）a5.3±1.4（4.2±0.6）a（3.1±0.7）ab6.8±0.9（4.9±0.7）a（3.8±0.5）ab

3 討論

術(shù)后疼痛是機體對疾病本身或手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，大多為急性較強烈的疼痛[5－6]。阿片類鎮(zhèn)痛藥多平面作用機制對多種疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域有著不可替代的地位。阿片受體分布于整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)，也廣泛分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中[7]。近年來，相關(guān)研究表明阿片樣物質(zhì)也可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的阿片受體而產(chǎn)生特異的抗傷害反應(yīng)。機理可能是阿片類藥物作用于外周炎癥部位初級感覺神經(jīng)元上的阿片受體后，降低了神經(jīng)末梢對傷害性刺激的傳導(dǎo)反應(yīng)性，一定程度上阻滯了疼痛的傳導(dǎo)。同時炎癥神經(jīng)末梢部位興奮性遞質(zhì)及P物質(zhì)的釋放也可被阿片藥物抑制，從而機體產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)[8]。嗎啡是阿片類鎮(zhèn)痛藥中的“金標準”。嗎啡較長的作用時間取決于它的親水性，這一特性導(dǎo)致它向神經(jīng)組織的擴散延遲，同時由神經(jīng)組織向外擴散也慢。

我們可以從上面的實驗數(shù)據(jù)進行分析。在表一中，加入嗎啡的Ⅱ組和Ⅲ組在起效時間上明顯優(yōu)于沒加嗎啡的Ⅰ組。在感覺神經(jīng)上的維持時間上，Ⅰ組在485.0 min左右浮動，而加了嗎啡的Ⅱ組在783.0 min左右浮動，Ⅱ組的維持時間超出Ⅰ組近300.0 min。而Ⅲ組的表現(xiàn)更是遠超出Ⅱ組，在維持時間上達到958.9 min甚至更長。而在運動神經(jīng)上加入嗎啡的Ⅱ組無論在起效時間上還是在維持實踐上都明顯優(yōu)于沒加嗎啡的Ⅰ組，而Ⅲ組又明顯優(yōu)于Ⅱ組。所以在使用羅哌卡因相同的情況下加入嗎啡的量越多，則效果越好。在表2中我們可以看到嗎啡在不同時段的止痛效果，在沒有加入嗎啡的情況下Ⅰ組的NRS評分在第6 h時在1.1附近，與加入嗎啡的兩組持平，但是在第12 h時就達到3.3附近，而此時Ⅱ、Ⅲ組仍然能保持在2.0以下。當時間在第24 h時，Ⅰ組的NRS評分已經(jīng)到達6.8左右，接近本組在第12小時時NRS評分的兩倍。而此時加入嗎啡最多的Ⅲ組的NRS評分只比第12 h的Ⅰ組NSR評分高0.5左右。Ⅲ組與Ⅰ組比較，bP<0.05；第三組與第二組比較，bP<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，提示羅哌卡因復(fù)合使用不同劑量的嗎啡后，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間延長、鎮(zhèn)痛程度加強。經(jīng)Lfeld BM等學(xué)者研究證實：嗎啡對羅哌卡因神經(jīng)阻滯時效的影響有劑量相關(guān)性[9]，這一研究結(jié)果與以上實驗結(jié)果相吻合。該試驗中三組的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)較少考慮是由于嗎啡用量小并且外周神經(jīng)作用弱，患者血藥濃度也相對較低。但對鎮(zhèn)痛時間和效果的加強顯著，是臨床工作中較為理想的推薦劑量。

根據(jù)該次研究結(jié)果，在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時1.5 mg或3 mg嗎啡均能延長0.375%羅哌卡因感覺、運動維持時間，而嗎啡3 mg較1.5 mg更能使羅哌卡因神經(jīng)阻滯的作用時間延長。更大劑量的嗎啡或其他阿片類藥物是否能延長局麻藥在腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉中的作用時間有待進一步研究。

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R614

A

1674-0742（2014）12（b）－0136-02

2014-09-16）

王櫻（1980-），女，江蘇建湖人，碩士，主要從事臨床麻醉及疼痛診療工作。