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(青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266071 1 血液科； 2 護理部； 3 小兒科)

品管圈就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體，圍繞企業(yè)經(jīng)營戰(zhàn)略和現(xiàn)場存在的問題，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序組織改進質(zhì)量[1]。2013年2月，我科成立品管圈，通過頭腦風暴方式，確定經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)護理過程中存在的問題，利用品管圈的手法進行分析、改善，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年4—12月，我科PICC帶管病人165例(改進前組)，其中男85例，女80例，年齡16～82歲，平均(42.3±6.5)歲；2013年2—10月，我科PICC帶管病人221例(改進后組)，其中男113例，女108例，年齡15～85歲，平均(43.2±5.9)歲。兩組疾病均包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等，年齡、性別、診斷、治療方案及基礎情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1組成品管圈小組 小組成員包括輔導員1人、圈長1人、圈員8人，年齡20～39歲。其中本科學歷5人，?？茖W歷5人；主管護師2人，護師4人，護士4人。根據(jù)活動需要經(jīng)常利用晨會或下班后時間召開小組會議或進行相關教育培訓，建立微信群隨時進行溝通交流等。

1.2.2主題選定 圈員將科室護理工作中存在的需要改善的問題一一列出，并利用頭腦風暴法對可行性、迫切性、圈能力、上級政策4個評價項目，應用“5、3、1”的評分方法打分，根據(jù)得分將降低PICC導管堵管率作為本次活動的主題。

1.2.3擬定活動計劃書 選題確定后，按活動步驟，確定整個活動的日期為2013年2—10月，確定圈員各自工作的分配，對每個活動步驟進行時間節(jié)點的界定，制定活動計劃表，并繪制成甘特圖。計劃書經(jīng)輔導員及護理管理者核準。

1.2.4現(xiàn)狀把握 應用臨床資料回顧的方法，對2012年4—12月PICC病人帶管情況進行統(tǒng)計，掌握現(xiàn)狀之后，應用魚骨圖，從護士、病人、疾病及其他等4方面進行要因分析，然后再對存在的問題進行因果關聯(lián)的分析，找出治標問題、過渡問題和治本問題，繪制冰山圖。見圖1、2。

圖2 PICC導管堵管問題分析冰山圖

1.2.5目標設定 目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點)[2]，其中圈能力在確定主題時由圈員共同打分確定，改善重點由需要改善的主要問題的累計百分比得來。經(jīng)計算，改進后PICC導管堵管率要降至5.7%以下。達成率及進步率公式：目標達成率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))÷(目標設定值-改善前數(shù)據(jù))]×100%，進步率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))÷改善前數(shù)據(jù)]×100%[2]。

1.2.6對策擬定 小組通過多次討論、分析，根據(jù)80/20法則及5W1H原則[2]，擬定了3個治本問題的對策，并確定具體的負責人、實施時間、實施地點。措施基本成形后對對策的可行性、經(jīng)濟性及效果性進行評價，確保切實可行。

1.2.7對策實施與檢討 包括以下幾個方面。

1.2.7.1理論知識及操作技術培訓 ①計劃：查閱相關教材、文獻，綜合提煉相關知識，全方面制定培訓內(nèi)容，擬定培訓計劃。②實施：2013年2月上旬按計劃進行防堵管知識的全面培訓；資深護士對年輕護士進行手把手技術操作指導；藥物知識培訓，掌握科室常用藥物配伍禁忌。③檢查：2013年3月上旬對所有護士進行相關理論知識及操作技術考核；科室質(zhì)控小組將該項內(nèi)容作為重點質(zhì)控內(nèi)容進行專項質(zhì)控，檢查所學知識的落實情況。④評價：所有護士對相關知識掌握程度較前明顯提升；培訓知識的落實應用到位，效果顯著。具體表現(xiàn)在：根據(jù)情況盡量選用三向瓣膜導管[3]；用藥時注意藥物配伍禁忌，合理安排輸液順序[4]；連續(xù)輸液，每12 h脈沖式?jīng)_管；為防止血液反流，加大了相關知識的宣教力度，保證輸液速度適宜，不單獨使用微量泵，積極處理頻繁嘔吐、咳嗽、便秘等情況，合理選用正壓接頭等。

1.2.7.2工作量改善與責任心加強 ①計劃：根據(jù)科室具體情況提交用人計劃；合理安排人力；細化工作流程，責任到人。②實施：2013年2月上旬科學核算工作量與用人需求，提交用人申請；根據(jù)護士工作能力及工作量進行人力搭配；細化工作流程，明確責任，提高護士對輸液巡視重要性認識。③檢查：在人員到位的基礎上將輸液巡視作為質(zhì)控重點，納入績效考核；統(tǒng)計工作量，檢查各班工作量安排合理性。④評價：工作量與人力搭配合理；因液體更換不及時堵管發(fā)生率為零；護士責任明確，職責到位。

1.2.7.3病人健康教育 ①計劃：制作防堵管宣教手冊、出院指導、宣傳單頁；制定相關電話隨訪制度。②實施：責任護士以多種形式一對一進行健康宣教；出院帶管病人人手一份宣教處方；責任護士每周一次電話回訪出院病人；提供護士站電話，隨時答疑。③檢查：發(fā)放調(diào)查問卷，檢查病人相關知識掌握情況及病人對相關要求的依從性；小組自行設計滿意度調(diào)查表，由圈長有針對性地發(fā)放進行病人滿意度調(diào)查。④評價：病人掌握相關知識較前明顯增多；病人滿意度提高；病人能夠按照所學知識進行自我護理；在下一步工作中繼續(xù)完善。

1.2.7.4自我評價 圈員自制評分表于活動前后對每位圈員進行評分，包括責任心、自信心、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)、幸福感、品管手

法8項內(nèi)容，每項最高5分，最低1分，取平均分。

1.2.8標準化 為了能夠持續(xù)保持改善后的成果，小組將改善的措施進行標準化，修訂PICC沖封管流程，制定防止導管堵塞管理規(guī)范，建立出院隨訪制度；明確各班職責，并納入質(zhì)控，與績效考核掛鉤；進行持續(xù)學習和人員培訓以鞏固活動成效；持續(xù)追蹤PICC導管帶管情況。

2 結 果

2.1 有形成果

2.1.1堵管率 開展品管圈活動前PICC導管堵管率為15.15%，開展品管圈活動后PICC導管堵管率降為2.26%，差異有顯著性(χ2=9.028，P<0.05)。

2.1.2目標達成率及進步率 經(jīng)計算，目標達成率為136.4%，進步率為85.08%。

2.1.3社會及經(jīng)濟效益 與開展品管圈活動前比較，開展品管圈活動后病人平均住院費由(4.2±0.5)萬元降至(4.0±0.6)萬元(t=2.070，P<0.05)，平均住院日由(20.0±1.2)d縮短至(18.0±1.0)d(t=2.570，P<0.05)。

2.1.4病人滿意度 病人滿意度由開展品管圈活動前的95.78%提高到了活動后的99.72%(χ2=11.040，P<0.01)。

2.2 無形成果

改進后圈員自制評分表8項內(nèi)容分數(shù)均較改進前顯著提高(t=2.149～3.322，P<0.05)。見表1。

表1 開展品管圈活動前后圈員自制評分的比較

3 討 論

品管圈小組是自發(fā)組織的，通過團隊合作，應用多種管理工具，遵循PDCA循環(huán)進行持續(xù)質(zhì)量改進。圈員在圈長指導下，科學運用品管工具確定選題、分析要因、擬定對策并正確實施，以達到預期目標。國內(nèi)許多文獻報道，品管圈活動是提高護理質(zhì)量管理的一種有效手段[3-4]。

3.1 品管圈活動提高了護士理論知識及操作水平

近年來，由于PICC具有避免外周靜脈反復穿刺、留置時間長、安全性高等特點，在臨床上得到廣泛應用[5]。但是，導管堵管率高限制了導管的使用壽命。通過品管圈活動的開展，圈員共同參與措施的擬定與實施，針對根因改善問題所在，學習有針對性、方向性，從而確保了培訓效果。結果顯示，所有護士對相關知識掌握程度較活動前明顯提高，培訓知識的落實應用到位，從而對降低PICC導管堵管率起到了重要作用[6]。

3.2 品管圈活動增強了護士的工作責任心

PICC導管的通暢維護、病人液體的及時更換等均需要護士有高度的責任心?？剖议_展品管圈活動后每個圈員都參與決策和解決問題，激發(fā)了護士的工作熱情，從而提高了工作責任心。活動后彈性排班，工作量安排科學合理，質(zhì)控力度到位，獎罰分明，

護士責任明確，因液體更換不及時而導致的堵管發(fā)生率為零。

3.3 開展品管圈活動提高了病人滿意度

通過開展積極有效的宣教活動，病人掌握相關知識較前明顯增多，能夠按照所學知識進行自我護理，有效降低了PICC堵管率，為保障療程的順利完成起到了很重要的作用。同時也融洽了護患關系，提高了病人對護士的滿意度。本次活動所解決的問題致使病人的住院費用降低和平均住院日縮短，從而也大大提升了病人的滿意度。

3.4 品管圈活動提高了團隊精神及集體榮譽感

品管圈活動通過科學的方法找出護理工作中存在的問題，確定根因，有針對性地解決問題。在這個過程中，強調(diào)所有圈員共同參與，在小組會議上可以暢所欲言、獻計獻策，增強護理人員參與護理管理的意識，強化了科室人員的團隊精神，增強了護理工作的滿足感。無形成果的取得，使護士們更有活力地投入到以后的護理工作中，充分發(fā)揮護理人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，從而使護理工作進入了良性循環(huán)，實現(xiàn)了護理工作的持續(xù)改進。

[參考文獻]

[1] CROSSEN-SILLS J, TOOMEY I, DOHERTY M E. Techno-logy and home care: implementing systems to enhance aging in place[J]. Nurs Clin North Am, 2009,44(2):239-246.

[2] 張幸國. 醫(yī)院品管圈活動實戰(zhàn)與技巧[M]. 杭州:浙江大學出版社, 2010.

[3] 章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等. 品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質(zhì)量管理中的作用[J]. 中華護理雜志, 2013,48(2):127-130.

[4] 王惠琴. 應用品管圈減少護士來回于護理站與病房的途中耗時[J]. 中國護理管理, 2013,13(6):12-15.

[5] 孫寧寧,胡曉曉,明潔. 濕熱敷加塞膚潤預防PICC后機械性靜脈炎的效果[J]. 青島大學醫(yī)學院學報, 2012,48(6):543,545.

[6] 史小利,孫相紅,孫艷. 腫瘤病人PICC置管后靜脈血栓形成的應對策略[J]. 齊魯醫(yī)學雜志, 2010,25(6):553-554.