孟 海，王 寧

老年患者對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛耐受性差，具有術(shù)后感覺傷口疼痛劇烈，制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)［1］。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者身體恢復(fù)具有非常重要的作用。靜脈自控鎮(zhèn)痛法(PCIA)是在患者靜脈內(nèi)，以恒速、小流量持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物，使血藥濃度保持在最小有效范圍內(nèi)從而達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果［2］，但PCIA 鎮(zhèn)痛藥物的選擇和配伍對(duì)其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)有一定的影響。本研究旨在評(píng)價(jià)舒芬太尼和丁丙諾啡對(duì)骨科老年患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、安全性及相關(guān)不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)下肢骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的老年患者60 例，年齡65～78 歲，身高149～175 cm，體重45～75 kg，術(shù)前無(wú)精神病史，無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥史，隨機(jī)分為舒芬太尼(S 組)和丁丙諾啡組(D 組)，每組30 例。2 組患者性別、年齡、體重及身高等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2 組患者術(shù)前30 min 肌注阿托品0.01 mg ∕kg，苯巴比妥那0.5 mg ∕kg，入室后監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度，建立靜脈通路，麻醉前輸注復(fù)方乳酸鈉6～8 m1 ∕kg 患側(cè)在下，側(cè)臥位，于L3～L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入針內(nèi)針腰麻針，腦脊液回流通暢后以0.05 ml ∕s 的速度注入0.5%重比重布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 ml 加10%GS1 ml)，退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面T10 以下(手術(shù)超過2 h，硬膜外導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因3～4 ml)。PCIA藥液的配制:S 組為舒芬太尼100 μg +生理鹽水至100 ml;D組為丁丙諾啡1.2 mg +生理鹽水至100 ml，術(shù)畢連接PCIA泵，設(shè)定背景劑量為2 ml ∕h，單次自控按壓量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)后5、10、20 和40 h 行視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分:0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛，＜3 分為良好，3～4 分為基本滿意，≧5 分為差)、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay 評(píng)分1 分，清醒;2 分，輕度嗜睡;3 分，中度嗜睡，易喚醒;4 分，難喚醒;5 分，不能喚醒)、惡心評(píng)分(0 分，無(wú)惡心;1 分，輕度嘔吐(1～3 次);2 分，中度嘔吐(4～6 次);3 分，重度嘔吐(6 次以上)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2 組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)內(nèi)VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分和PCIA有效按壓次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果良好，見表1。所有患者PCIA 期間MAP、HR 和RR 都波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，SpO2都穩(wěn)定在95%以上，2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D 組惡心、嘔吐、尿潴留和眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于S 組(P＜0.01)，眩暈的發(fā)生率D 組高于S 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 2 組PCIA 期間鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果(±s)

表1 2 組PCIA 期間鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果(±s)

組別例數(shù) 術(shù)后5 h術(shù)后10 h術(shù)后20 h術(shù)后40 h VAS 評(píng)分:S 組30 3.79±1.46 3.59±1.49 2.70±1.50 1.79±1.34 D 組30 3.36±1.66 3.55±1.65 3.65±1.89 1.90±0.81 Ramsay 評(píng)分:S 組30 2.10±0.46 1.95±0.60 2.31±0.83 2.27±0.56 D 組30 1.91±0.73 2.13±0.64 2.72±0.85 2.52±0.56 PCA 有效按壓次數(shù):S 組30 3.54±0.67 5.77±0.71 8.51±1.55 9.66±1.74 D 組30 3.62±0.66 6.65±0.94 9.14±1.75 9.36±1.33

表2 2 組PCIA 期間不良反應(yīng)發(fā)生率(n，%)

3 討論

隨著老年化社會(huì)的到來(lái)和醫(yī)療水平與生活水平的不斷提高，老年患者的手術(shù)機(jī)會(huì)也在增多。但是老年人各種生理功能呈現(xiàn)出退行性改變，各種器官、系統(tǒng)發(fā)生衰老，結(jié)構(gòu)和功能隨之變化，生理儲(chǔ)備功能降低，老年人心肌收縮力減弱，心排血量減少，血管彈性降低，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后劇烈的疼痛易引起其他組織、器官出現(xiàn)相關(guān)性病變，引起免疫功能不同程度減低，還會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)，增加手術(shù)并發(fā)癥。在圍手術(shù)期使用鎮(zhèn)痛藥物可以減輕老年患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起的免疫功能減低［3-4］，減輕老年患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和心腦血管意外的出現(xiàn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)身體早日恢復(fù)健康。因此在鎮(zhèn)痛藥物的選擇上需要選擇不良反應(yīng)少、安全性高的鎮(zhèn)痛藥物。

舒芬太尼是一種人工合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼N－4 噻吩基衍生物［5］，它選擇性的激動(dòng)μ 受體，它脂溶性高，能迅速通過血腦屏障，在中樞和外周與阿片受體具有較強(qiáng)親和力，相互結(jié)合而發(fā)揮作用，它起效快并且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1 000 倍，芬太尼的7～10 倍，它對(duì)循環(huán)的影響較小，安全性大，廣泛應(yīng)用于麻醉的誘導(dǎo)和維持以及復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥，由于它具有比較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，因此常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，除用于PCIA 給藥外，在硬膜外和鞘內(nèi)使用鎮(zhèn)痛效果也十分明顯［6-7］。

丁丙諾啡為阿片受體部分激動(dòng)劑，它主要激動(dòng)阿片受體中的μ 和k 受體，但能有效治療重度疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的50～100 倍，作用時(shí)間比較長(zhǎng)，作用維持時(shí)間為7～10 h，藥物依賴性較低，便秘以及呼吸抑制等副作用較小，具有鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于成癮性低的特點(diǎn)。

本研究對(duì)等效劑量的舒芬太尼和丁丙諾啡在骨科老年病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了對(duì)比性研究，兩組在VAS、Ramsay 評(píng)分和PCA 有效按壓次數(shù)方面無(wú)顯著差異，兩組RR、BP、HR 和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果表明等效劑量的舒芬太尼和丁丙諾啡對(duì)骨科老年病人術(shù)后疼痛均具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果，且生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)變化穩(wěn)定，但丁丙諾啡在PCIA 期間惡心、嘔吐總發(fā)生率明顯高于舒芬太尼組，而術(shù)后惡心嘔吐可以導(dǎo)致患者不同程度的不適，使口服藥物、食物和液體不能進(jìn)行，嚴(yán)重者可致傷口裂開，切口疝形成，誤吸性肺炎，水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，是延長(zhǎng)日間手術(shù)病人住院時(shí)間的第二大因素［8］。

綜上所述，舒芬太尼和丁丙諾啡對(duì)骨科老年患者術(shù)后PCIA 鎮(zhèn)痛均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但舒芬太尼不良反應(yīng)少，安全性高，有利于老年患者早期恢復(fù)正常飲食，以促進(jìn)骨折盡快愈合，因此舒芬太尼更適合骨科老年病人術(shù)后PCIA 鎮(zhèn)痛。

［1］蔡建明，趙 剛，路 牧.氯諾昔康聯(lián)合芬太尼用于老年患者骨科手術(shù)鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(2):179-180.

［2］陳文玲.靜脈自控鎮(zhèn)痛法用于婦產(chǎn)科腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(17):66-67.

［3］王 太，張小平.上腹部手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛對(duì)血漿補(bǔ)體C3、C4水平的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(6):574.

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