王 磊，王平均，喬少林，范克軒，陳翰林，黃 東，陸 歡

我科2011年8月－2013年1月采用低旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉移修復治療兒童足跟部開放性損傷創(chuàng)面12 例，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12 例，男5 例，女7 例，年齡4～9 歲，平均年齡6.7 歲。受傷至住院時間0.5～7 h，平均3.3 h。所有患兒均為車輪絞軋傷，伴有跟腱腱性部份斷裂9 例，止點撕脫3 例。

1.2 治療方法

1.2.1 急診處理 所有患兒入院后均急診在靜脈復合麻醉下行清創(chuàng)手術，術中清洗污染創(chuàng)面，徹底清除壞死失活組織。清創(chuàng)后跟腱腱性部份斷裂患兒中一期Kessler 法縫合修復5例，4 例跟腱缺損＞2 cm 及跟腱止點撕脫3 例患兒斷端曠置。清創(chuàng)后足跟部缺損面積2 cm ×3 cm～3 cm ×5 cm，所有患兒VSD 覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引。7～10 d 后拆除VSD，取創(chuàng)面滲出物細菌培養(yǎng)，無菌生長后二期手術。二期手術前用多普勒血管探測儀自外踝尖開始向近端確定各穿動脈的淺出點位置并標記，最低淺出點距離外踝尖1.7～3.5 cm，平均2.1 cm。

1.2.2 二期手術 仍采用靜脈復合麻醉，止血帶加壓后創(chuàng)面再次清創(chuàng)，4 例跟腱腱性部份缺損長度2.5～6 cm，清除跟腱斷端肉芽組織，腓腸肌肌腱瓣翻轉延長后與遠端殘端縫合。3例跟腱止點撕脫腓腸肌肌腱瓣翻轉延長后鋼絲固定于跟骨止點，鉆孔將鋼絲拉出至足底紐扣上打結固定。皮瓣設計以術前標記的外踝上最接近創(chuàng)面的1 或2 個淺出點為旋轉點，以腘窩中點與外踝內(nèi)側緣連線為皮瓣軸線，根據(jù)創(chuàng)面大小、受區(qū)情況確定皮瓣蒂長度，切取的皮瓣周緣應大于創(chuàng)面約0.5～1 cm。采用逆行法切取皮瓣，先在皮瓣近端顯露小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，切斷并結扎，切開皮瓣周邊皮膚、深筋膜至肌膜表面，將皮瓣及包含在其內(nèi)的神經(jīng)血管蒂自深筋膜下向遠端逆行掀起，切開過程中皮瓣邊緣與深筋膜邊切開邊縫合。切開至皮瓣蒂部時顯露并結扎小隱靜脈，避免過多分離蒂部皮下組織影響皮瓣血供，保留皮瓣蒂部深筋膜寬約2～3 cm。7 例切開蒂部遠端至受區(qū)皮膚形成明道，5 例于皮下脂肪組織內(nèi)分離形成暗道，轉移皮瓣至足跟部受區(qū)縫合。松開止血帶確認皮瓣血供良好，供區(qū)創(chuàng)面止血后直接縫合。

1.2.3 術后處理 患肢踝關節(jié)跖屈30°，膝關節(jié)屈曲90°位石膏托固定，傷口內(nèi)留置引流24～48 h，皮瓣及蒂部懸空防止受壓，常規(guī)“三抗”治療。所有皮瓣術后愈合良好，術后10～12 d 傷口按時拆線。4 周后去除石膏托開始功能鍛煉。

2 結果

本組12 例患兒均獲隨訪，隨訪時間3～16月，平均9.6月。皮瓣不臃腫，血運良好，色澤與周圍皮膚相似。采用Amer-lindholm 評定標準:優(yōu)8 例(66.7%)，良3 例(25%)，差1例(8.3%)。見圖1～圖4。

3 討論

3.1 急診處理的注意事項 近年來由于電動自行車或摩托車的車速較高，加之車輪輻條的反復碾挫，致使兒童足跟部被車輪絞傷后傷情愈加復雜。傷口污染嚴重，皮膚、皮下組織多呈條狀損傷，傷口周圍不同程度的碾挫傷使得組織壞死范圍一期無法確定，且多伴有跟腱損傷。在急診處理時，確定壞死，污染嚴重的組織徹底清除;跟腱斷裂無缺損的清創(chuàng)后可一期縫合修復;跟腱自止點撕脫及經(jīng)清創(chuàng)后跟腱有缺損的患兒一期斷端曠置，留待二期修復。VSD 覆蓋創(chuàng)面及跟腱，持續(xù)負壓吸引，可促進創(chuàng)面肉芽生長和防止跟腱壞死。VSD 去除后均取創(chuàng)面滲出物細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果針對性使用抗菌藥物，避免二期皮瓣手術因感染失敗。

3.2 低旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣優(yōu)勢 二期手術時應盡量選擇創(chuàng)傷小的修復方案，減少手術給患兒造成進一步的損傷。跟腱的缺損采用腓腸肌肌腱瓣翻轉延長重建，避免采用肌腱移植等方法。皮瓣的選擇上應就近轉移，對于足跟部軟組織缺損皮瓣修復方法很多，如局部轉移皮瓣、游離皮瓣等。局部轉移皮瓣修復創(chuàng)面小，修復范圍有限;游離皮瓣雖外觀良好，但對于兒童需要精細的操作技術，手術較復雜，手術時間長，風險也相對較高。采用低旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣有以下優(yōu)點:(1)皮瓣鄰近轉移，手術相對操作簡單，腓腸神經(jīng)解剖恒定，成活率高。(2)皮瓣包含深筋膜，轉移后覆蓋重建的跟腱表面減少了術后跟腱粘連的發(fā)生。(3)由于旋轉點下移，皮瓣切取時損傷范圍減少，蒂部縮短松弛，可保證供區(qū)在小腿后側中下2/3 范圍內(nèi)［1］，相應的創(chuàng)傷局限于小腿中下段，符合供區(qū)破壞損失小的原則。(4)不損失肢體主要動脈，小腿后側皮膚相對松弛，本組皮瓣供區(qū)面積小，周圍組織經(jīng)適當分離后均直接縫合，對兒童生長發(fā)育無不良影響。(5)皮瓣抗感染能力強，耐磨，兒童所切皮瓣長軸較短，不容易發(fā)生壞死，修復軟組織缺損療效更佳［2］。

3.3 手術操作中的注意事項(1)二次手術前必須用多普勒血管探測儀確定外踝上方各穿動脈的淺出點位置并標記，為術中選擇皮瓣提供依據(jù)，避免解剖變異造成術中尋找困難，提高皮瓣轉移的成功率。同時將內(nèi)踝上方的各穿支淺出點也標記出來，作為萬一腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取失敗的備份。(2)雖然同時擁有穿支動脈與完整的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管提供血供，但低旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣受限于皮瓣自身內(nèi)在血供規(guī)律的影響，修復后容易出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死［3］，所以我們對于小于3 cm×5 cm 的創(chuàng)面將低旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣作為首選，足跟部缺損面積較大時可影響到外踝周圍的血管網(wǎng)，選擇低旋轉點皮瓣風險加大，出現(xiàn)皮瓣壞死的幾率增高。(3)術中切開至蒂部時減少對組織的分離，避免影響皮瓣血供。皮瓣蒂部小隱靜脈應予以結扎，以預防靜脈血倒灌引起皮瓣腫脹和水皰形成。本組所有皮瓣均結扎小隱靜脈，加之皮瓣較小，未出現(xiàn)表面水皰。(4)皮瓣轉移至受區(qū)時明道或暗道均可，由于兒童皮下組織疏松，皮膚彈性好，皮下脂肪組織分離后暗道轉移不易對蒂部造成壓迫。術后傷口包扎不易太緊，尤其是避免壓迫蒂部影響皮瓣血供［4］。

綜上所述，兒童足跟部開放性損傷根據(jù)軟組織缺損面積正確選擇低旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉移修復創(chuàng)面，減少切取皮瓣時帶來的損傷，可以取得滿意的效果。

［1］程宏宇，王光軍，楊衛(wèi)璽，等.不同旋轉點腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足跟部的臨床效果［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37(14):1668.

［2］施洪臣，章雪松，李寶山，等.低旋轉點外踝上皮瓣修復前足軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2012，26(6):762.

［3］莊躍宏，林松慶.皮瓣修復中前足背皮膚軟組織缺損的解剖學依據(jù)及應用現(xiàn)狀［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(5):897.

［4］李 斌，楊勁松，仲文軍，等.隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在脛腓骨開放性骨折中的應用［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(8):755.