段永紅 ,梁日初 ,廖勇仕 ,王 濤 ,楊詠梅

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科,湖南衡陽421001;2.南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室)

丘腦出血占高血壓腦出血10% ～30%,大量丘腦出血破入腦室系統(tǒng)預(yù)后不良,手術(shù)難度大,術(shù)后并發(fā)癥多,手術(shù)方式也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本院2008年6月～2013年4月手術(shù)治療42例重癥丘腦出血病例,現(xiàn)報(bào)道如下,以探討其最佳的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2008年6月～2013年4月丘腦出血或破入腦室系統(tǒng)、GCS評(píng)分≤12分、具有手術(shù)指征進(jìn)行手術(shù)治療的患者42例,男23例,女19例,年齡45～72歲,平均58.4±1.2歲;有明確高血壓病史35例,其中休息狀態(tài)發(fā)病23例,情緒激動(dòng)及體力勞動(dòng)發(fā)病8例,飲酒發(fā)病3例,洗澡發(fā)病6例,外傷后發(fā)病2例;左側(cè)23例,右側(cè)19例。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)前表現(xiàn)為偏癱、失語、嘔吐、意識(shí)模糊、昏迷、消化道出血、病理征陽性等。術(shù)前GCS評(píng)分:3～5分7例,6～7分16例,8～12分19例。

1.3 影像學(xué)資料

根據(jù)急診頭顱CT檢查丘腦出血分型,所有病例都有不同程度的出血破入腦室系統(tǒng),1型:丘腦局限型,未納入;2型:丘腦內(nèi)囊型;3型:丘腦中腦型;4型:腦室型。腦室積血按Graeb[1]積分分為:輕1～4分21例,中5～8分16例,重9～12分5例。

1.4 治療

有兩種治療方式:(1)開顱手術(shù),給予擴(kuò)大改良翼點(diǎn)開顱,顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫,放置血腫腔或側(cè)腦室引流管,48 h內(nèi)拔管,反復(fù)腰椎穿刺釋放血性腦脊液;(2)側(cè)腦室穿刺引流,給予血腫對(duì)側(cè)經(jīng)額角側(cè)腦室鉆孔引流,有腦室鑄型者給予行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流,腦室內(nèi)注射或不注射纖溶藥物。當(dāng)顱內(nèi)壓力低于20 mmHg,血性腦脊液引流減少、變淡時(shí)及時(shí)拔管。

1.5 預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照發(fā)病后3月GOS評(píng)分分為預(yù)后良好(GOS 4～5分)和預(yù)后不良(1～3分)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后3月內(nèi)死亡13例,植物狀態(tài)2例,重度殘疾7例,中度殘疾9例,恢復(fù)良好11例。預(yù)后良好20例,預(yù)后不良22例。術(shù)后并發(fā)癥:腦積水3例,家屬拒絕手術(shù)治療;顱內(nèi)感染4例,其中因感染死亡2例;頑固性肢體疼痛5例;術(shù)后新發(fā)糖尿病4例。重癥高血壓丘腦出血的臨床影響因素見表1。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),重癥高血壓丘腦出血的不良預(yù)后與低GCS評(píng)分、高出血量、嚴(yán)重腦室鑄型、手術(shù)方式、多器官功能障礙、血壓不穩(wěn)定密切相關(guān)(P＜0.05)。

表1 重癥高血壓丘腦出血影響因素分析(例)

3 討 論

高血壓丘腦出血在所有高血壓腦出血病例中占10% ～30%[2],因毗鄰腦室,出血后容易破入腦室,出血量少者經(jīng)保守治療加腰椎穿刺可獲得較好效果。一旦出血量大,容易導(dǎo)致不同程度的腦室鑄型,早期出現(xiàn)梗阻性腦積水,或向內(nèi)囊、中腦擴(kuò)展,并發(fā)癥多,預(yù)后不佳。本組病例死亡率達(dá)31%,而預(yù)后不良率(GOS1～3分)達(dá)到52.4%。

神經(jīng)外科單元收治的多為重癥丘腦出血患者,血腫量巨大,一般情況差,甚至合并中腦、腦干出血。部分患者在CT上見丘腦合并中腦出血,實(shí)際上是丘腦向中腦方向壓迫造成的假象,積極手術(shù)可獲得較好效果。本組患者GCS評(píng)分在8分以下占23/42,高出血量與低GCS評(píng)分對(duì)患者預(yù)后影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。往往這類患者需要行開顱手術(shù)治療,這也是導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)上開顱手術(shù)治療者預(yù)后較側(cè)腦室穿刺引流組差的原因。

目前對(duì)丘腦出血的治療存在最大的爭議在于手術(shù)方式。有不少報(bào)道經(jīng)小骨窗開顱血腫清除,經(jīng)前縱裂胼胝體顯微鏡下丘腦血腫清除術(shù),經(jīng)胼胝體腦室鏡入路血腫清除[3]等入路清除血腫,甚至對(duì)大量腦出血患者也采用顱錐穿刺引流術(shù)[4]。但這幾種手術(shù)方式更適合于非重癥丘腦出血:①因丘腦出血位置深,小骨窗開顱時(shí)腫脹的腦組織容易疝出,如不能很快清除血腫將影響操作,增加付損傷;②經(jīng)前縱裂胼胝體顯微鏡下丘腦血腫清除術(shù)與經(jīng)胼胝體腦室鏡入路血腫清除是經(jīng)額部入路,分開縱裂,切開少許胼胝體與透明隔,進(jìn)入側(cè)腦室,清除側(cè)腦室血液后再清除丘腦血腫,不同的是分別使用手術(shù)顯微鏡與腦室鏡進(jìn)行操作。這幾種手術(shù)方式對(duì)于少量丘腦出血有效,但在重癥丘腦出血,嚴(yán)重腦腫脹的情況下很難釋放腦脊液,降低顱內(nèi)壓力,進(jìn)而也很難分開縱裂進(jìn)行下一步操作。③錐顱穿刺丘腦血腫引流雖然可以引流血腫,但因丘腦出血位置深,如無導(dǎo)航系統(tǒng)定位,臨床常有穿刺位置發(fā)生偏差導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組病例對(duì)重癥丘腦出血的患者采用擴(kuò)大改良翼點(diǎn)大骨瓣開顱,顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫,不僅清除血腫、直視下止血、引流殘留血腫,還可起到外減壓的效果,生存率在重癥丘腦出血患者中可達(dá)69%。術(shù)前手術(shù)指征:丘腦出血量大于30 mL,腦內(nèi)血腫大于腦室出血,或大量腦室內(nèi)外穿通型血腫,伴意識(shí)障礙,中線結(jié)構(gòu)移位大于1 cm。

術(shù)中與清除內(nèi)囊外囊血腫不一樣的是:清除血腫方向需要朝顳后方,位置稍深,清除血腫后常會(huì)見到腦室及血性腦脊液,并可吸除部分側(cè)腦室積血,但很難清除側(cè)腦室所有血腫,需要留置深部引流管繼續(xù)引流。難點(diǎn)是①對(duì)于丘腦-內(nèi)囊型出血者,清除內(nèi)囊血腫后,很容易以為血腫已經(jīng)清除完畢,實(shí)際上需要向丘腦方向進(jìn)一步探查;②入路深,腦深部止血困難,血性腦脊液的滲出可影響判斷術(shù)野是否存在活動(dòng)性出血,用一小棉條暫時(shí)堵塞腦室端,沖洗術(shù)腔清亮即可。

根據(jù)Graeb分型,輕、中、重型腦室出血死亡率可分別達(dá)到32.3%、57.7%、99%[1],也有不少報(bào)道經(jīng)雙側(cè)腦室穿刺,尿激酶沖洗并持續(xù)引流取得較好效果者,但文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn),是否為全腦室鑄型,鑄型分級(jí)是否嚴(yán)格,因此結(jié)果也不一。在本組病例,丘腦出血合并全腦腦室鑄型患者即Graeb分型達(dá)9～12分患者,無論是穿刺引流還是開顱手術(shù)治療效果不佳,預(yù)后不良率是100%,其中死亡率達(dá) 4/5(80%),原因?yàn)?①腦室鑄型,尤其是三、四腦室的積血不僅導(dǎo)致腦室擴(kuò)張、腦積水,而且對(duì)腦干、丘腦、下丘腦的直接壓迫損傷及刺激性損傷都較大;②開顱手術(shù)可以清除部分側(cè)腦室積血,但也可能損傷較大,無法徹底清除血腫,術(shù)后并發(fā)癥多,預(yù)后差。③腦室積血的患者經(jīng)側(cè)腦室穿刺引流,容易發(fā)生堵管及顱內(nèi)感染,導(dǎo)致不良預(yù)后。本組患者4例感染,有3例發(fā)生于側(cè)腦室引流術(shù)后第6～8天,而5天以內(nèi)拔出引流管者未見感染。

術(shù)后并發(fā)癥是影響丘腦出血預(yù)后的重要因素。通常來講,年齡越大死亡率及預(yù)后不良率越高,但并不是絕對(duì)原因(P=0.06),患者合并多器官功能障礙可影響預(yù)后(P＜0.05),最常見的是肺部感染、心功能不全、肺水腫、應(yīng)激性潰瘍、糖尿病等。丘腦出血后神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常,代謝紊亂,刺激交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺分泌增多,容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn),自發(fā)性腦出血患者容易導(dǎo)致血清胃泌素水平升高,而丘腦出血的患者血清胃泌素水平持續(xù)時(shí)間更長,可達(dá)3周以上,因此丘腦出血患者更容易發(fā)生胃腸黏膜糜爛,甚至應(yīng)激性潰瘍等[5]。在本組病例,2個(gè)臟器以上功能障礙者18/42,占42.9%,而預(yù)后良好者僅5例。

高血壓腦出血圍手術(shù)期過高與過低的血壓對(duì)預(yù)后都有較大影響,血壓過高容易導(dǎo)致再出血,但在本組病例再出血發(fā)生率不高,術(shù)中輕柔的手法與熟練的止血技巧是防止再出血的關(guān)鍵,無論術(shù)中還是術(shù)后保持血壓平穩(wěn),避免波動(dòng)幅度過大是預(yù)防術(shù)后再出血的重要因素。許多研究都表明,對(duì)于急性高血壓腦出血患者,控制血壓并不會(huì)降低血腫周圍的腦血流量[6]。丘腦出血術(shù)后似乎容易出現(xiàn)低血壓,導(dǎo)致腦灌注下降,腦梗死,蘇醒困難。在本組病例有9例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降,但復(fù)查頭顱CT血腫清除滿意,術(shù)野干凈,心電圖未見心肌缺血。經(jīng)多巴酚丁胺等升壓,補(bǔ)液,補(bǔ)鈉后,經(jīng)1～3天穩(wěn)定,但在恢復(fù)期容易出現(xiàn)腦性鹽耗綜合征,患者神經(jīng)功能恢復(fù)欠佳。原因可能為植物神經(jīng)功能紊亂,血管舒張,出現(xiàn)低鈉血癥與低血容量,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全所導(dǎo)致[7]。

總之,重癥高血壓丘腦出血預(yù)后不佳,正確的手術(shù)方式與技巧以及積極處理并發(fā)癥是改善預(yù)后的重要手段。

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