(南華大學附屬第二醫(yī)院骨科,湖南衡陽421001)

隨著社會的老齡化,老年股骨頸骨折患者逐年增多,也是老年患者最常見的骨折[1],其治療難度較大,保守治療和內(nèi)固定手術往往并發(fā)癥較多[2]。大多骨科醫(yī)師認同人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折可采用全髖關節(jié)置換術(THA)和人工股骨頭置換術(BFHR)治療。本人回顧分析本科室自2010年2月～2013年7月分別采用THA或BFHR治療的72例老年股骨頸骨折患者臨床資料,對比兩種方法治療的臨床療效和安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

患者72例,男35例,女37例;年齡65～78歲。將患者分為THA組33例,男16例,女17例;年齡65～75歲,平均68±5.01歲;BFHR組39例,男19例,女20例;年齡71～82歲,平均76±4.22歲。所有病例均符合以下納入標準:年齡大于65歲;X線片示股骨頸骨折為Garden3和4型,骨折時間＜21天。

1.2 術前處理

常規(guī)患肢皮膚牽引,術前對患者進行全面身體狀況評估,包括心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)等,合并內(nèi)科疾病的請相關科室協(xié)助診治,高血壓患者血壓控制在145/95 mm Hg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下;病情嚴重的請麻醉師、ICU醫(yī)師會診,調節(jié)患者的全身狀況能達到手術要求。

1.3 手術方法

1.3.1 BFHR組 采用連硬外麻醉,患者取側臥位,行髖關節(jié)后外側入路,在小轉子上方的1～1.5 cm處截斷股骨頸,取出股骨頭后清理髖臼;銼髓滿意后安裝股骨頭試模,檢查髖關節(jié)的穩(wěn)定性及雙下肢長度,如滿意,可將相應型號假體壓配植入,嚴重骨質疏松患者行第3代骨水泥技術固定,注意假體的15°前傾角,再次檢查假體的位置和關節(jié)的穩(wěn)定性,沖洗術野,置引流條,關閉切口。術后患肢穿丁字鞋并外展位,術后2天拔除引流管,術后5天左右開始扶拐下地行走,避免深蹲和盤腿等動作。

1.3.2 THA組 麻醉、體位及入路同前,暴露髖關節(jié),屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位將股骨頭向后脫位,截頸并取出股骨頭;清除髖臼內(nèi)的軟組織,用髖臼銼磨削髖臼軟骨面,從小號開始,逐漸加大,磨至髖臼均勻滲血,磨銼深度不超過髖臼窩骨面;磨至相應大小的假體后試摸,如滿意可植入髖臼假體,整個過程均保持前傾角15°和外傾角45°,安裝髖臼螺釘和內(nèi)襯,再植入股骨假體,檢查關節(jié)穩(wěn)定性;術后處置同BFHR組;術前后X片見圖1。

1.4 評定方法

髖關節(jié)功能采用Harris評分標準[3],從疼痛、關節(jié)功能、活動情況和關節(jié)畸形四個方面評分,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,＜70分為差;同時比較手術時間、術中后出血量、住院時間等。

圖1 全髖關節(jié)置換手術前后X片檢查結果

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標準差表示,率的比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料應用t檢驗。應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析,檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者功能隨訪比較

本組病例隨訪6～24個月,平均17月。THA組33例,Harris評分89.7±9.1分,優(yōu)22例,良8例,可2例,差1例,優(yōu)良率90.9%;BFHR組39例,Harris評分77.8±5.3分,優(yōu)23例,良8例,可7例,差1例,優(yōu)良率79.5%;THA組的優(yōu)良率高于BFHR組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組髖關節(jié)置換手術時間、出血量、住院時間比較

全髖關節(jié)置換(THA)與人工股骨頭置換(BFHR)治療老年股骨頸骨折的手術時間、出血量、住院時間比較見表1。

表1 兩組髖關節(jié)置換術后隨訪結果比較

3 討 論

老年患者各器官生理功能老化,抵抗力和代償能力均低下,骨折后長期臥床可導致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥,嚴重者可導致死亡。目前臨床主張積極手術治療,包括空心釘內(nèi)固定術、人工股骨頭置換與全髖關節(jié)置換術[4]?？招尼攦?nèi)固定雖然保留了股骨頭、創(chuàng)口小、出血量少,但由于老年患者骨質疏松,而且術后仍然需要臥床休息,股骨頭壞死、骨折不愈合和內(nèi)固定失效幾率高,可能仍需行人工髖關節(jié)置換術,現(xiàn)在已經(jīng)很少應用于老年股骨頸骨折患者。隨著人工髖關節(jié)技術的成熟,在老年股骨頸骨折的治療中已廣泛應用,筆者認為對65歲以上股骨頸骨折患者,如全身情況尚可、無嚴重臟器功能障礙者,在完善術前準備的情況下,應該積極行人工髖關節(jié)置換術,至于行THA還是BFHR,應該根據(jù)每個患者的具體情況而定。

老年股骨頸骨折選擇人工股骨頭置換還是全髖關節(jié)置換目前仍有不少爭議[5-6],一般認為要視患者骨折移位程度、年齡、全身狀況等因素綜合考慮。如無明顯手術禁忌、患者身體條件一般、年齡大于70歲、患者活動范圍小,應首選人工股骨頭置換;相比全髖關節(jié)置換,其出血量少、創(chuàng)傷小、手術時間短、操作相對簡單、髖關節(jié)脫位率低,但存在關節(jié)長期磨損引起髖臼側磨損退變帶來的疼痛可能。對于身體狀況好、手術耐受力強、術前合并癥少的患者可選擇全髖關節(jié)置換術,全髖關節(jié)置換具有長期隨訪療效好,可早期下床活動,疼痛較輕和較高的生活質量等優(yōu)點,且功能評分結果滿意,以往多用于內(nèi)固定術或人工股骨頭置換術失敗后的彌補挽救措施,但其有手術時間長、出血量多、手術風險增大等問題[7]。此外,完善術前相關檢查和充分的術前準備,對手術適應證的嚴格把握都是降低風險和提高療效的關鍵。

綜上所述,人工股骨頭置換術和全髖關節(jié)置換術在治療老年股骨頸骨折各有優(yōu)缺點,應根據(jù)股骨頸骨折的移位程度及患者全身狀況等綜合決策,以達到患者滿意的療效。

[1]胥德政,任百芳.全髖關節(jié)與單雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(6):522-523.

[2]Masson M,Parker MJ,Fleischer S.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD001708.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[4]黃良勇,劉海,劉鴻飛.應用骨水泥人工半髖置換手術治療高齡股骨頸骨折32例分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,12(13):45.

[5]李佛保,盛璞義,韓士英,等,人工股骨頭置換與全髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(3):152

[6]楊炳潮,周可光,人工股骨頭置換術治療老年人股骨頸骨折106例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志,1998,14(5):356-357

[7]王健,孫長根,胡勇,等.中老年有移位股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術和骨折內(nèi)固定術臨床比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2005,7(9):46.