(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,湖南衡陽421001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人中是常見的骨科疾病,隨著我國老齡化的進程,發(fā)病率逐年升高,因非手術(shù)治療容易引發(fā)較多嚴(yán)重的并發(fā)癥,影響患者的生活質(zhì)量及生存率[1],因此絕大部分身體條件許可的患者選擇了內(nèi)固定手術(shù)治療。近年來,在內(nèi)固定的選擇上,股骨近端抗旋轉(zhuǎn)型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)[2]逐漸為大家所認(rèn)可。本院自2011年10月～2013年6月對68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù),報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,男46例,女22例,年齡68～85歲,平均76.5歲。右側(cè)51例,左側(cè)17例。其中患有高血壓57例,糖尿病3例,腦梗4例;按AO分型,A1型18例,A2型36例,A3型14例。12例于入院后3天內(nèi)行手術(shù),余56例于傷后3～10天內(nèi)手術(shù),其中對50例骨折端有多個碎骨塊的患者術(shù)前行CT三維重建檢查明確骨折塊移位情況。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉。平臥于牽引床上,對患肢進行牽引,內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位骨折端,必要時可在患側(cè)臀部下墊軟墊協(xié)助復(fù)位,健側(cè)肢體置于腿架上,C臂機置于兩腿間進行透視,正、側(cè)位確認(rèn)骨折端位置后(圖1A～C),再于大轉(zhuǎn)子近端約2～5 cm處作長約3.0 cm外側(cè)切口,鈍性分離軟組織,顯露大轉(zhuǎn)子頂點,并于此處(正位在大轉(zhuǎn)子頂點,側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前三分之一處)使用尖錐開孔,置入導(dǎo)針并確認(rèn)其位置,再置入術(shù)前測量好的合適大小的PFNA主釘,透視確認(rèn)位置合適后,再通過瞄準(zhǔn)器沿股骨頸方向置入導(dǎo)針,注意保持一定的前傾角,透視確認(rèn)導(dǎo)針的位置:正位上位于股骨頸的下三分之一至二分之一處、側(cè)位上位于股骨頸的中心(圖1D～F),導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm處,拔出導(dǎo)針,置入合適長度的螺旋刀片,透視確認(rèn)位置后,鎖定螺旋刀片,適當(dāng)放松患肢的牽引以使骨折端加壓,置入遠端鎖釘及尾帽。C臂再次確認(rèn)鎖釘?shù)奈恢?沖洗傷口后予以閉合,因出血量少,不需留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用1天抗生素,合并內(nèi)科疾病者繼續(xù)內(nèi)科方面的治療;術(shù)后第2天開始皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成,如果患者生命體征平穩(wěn),同日復(fù)查X片;術(shù)后第2天指導(dǎo)患者自主翻身并協(xié)助其在床上、床旁短坐,主動或被動活動足趾及踝、膝關(guān)節(jié),如果患者一般情況允許,術(shù)后復(fù)查X片示骨折端及內(nèi)固定位置良好術(shù)者,術(shù)后第3天就可在家屬協(xié)助下依次在床旁短時間站立及扶助行器下床行走(術(shù)前有腦梗且行動不便患者可坐輪椅),行走時間每次不超過15 min,視傷口愈合情況于12天左右拆除縫線。術(shù)后門診每1個月復(fù)查一次,觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置,同時指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

圖1 牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)照片 A:術(shù)前骨盆正位X片;B:術(shù)前骨折端三維CT;C:術(shù)中牽引復(fù)位C臂透視骨折端正位片;D:術(shù)中置入螺旋刀片透視正位片;E:術(shù)中置入遠端鎖釘透視正位片;F:術(shù)后復(fù)查骨折端正位X片

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評估[3]。

2 結(jié) 果

本組68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后所有患者均獲隨訪,時間為6～25月,平均16.8個月,隨訪發(fā)現(xiàn)本組所有病例均無術(shù)后感染、內(nèi)固定失敗的發(fā)生,所有患者獲得骨性愈合(局部無叩擊痛及異?；顒?X線片顯示骨痂通過骨折線或骨折線消失或接近消失,時間約6個月),術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評估,優(yōu)良率達91.2%,其中4例患者因術(shù)前就患有腦梗,患肢肌力差,2例患者術(shù)后主動康復(fù)鍛煉不夠,因此這6例患者術(shù)后行走功能恢復(fù)仍欠理想,PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折總的療效滿意。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人中發(fā)病率高[1],采取非手術(shù)治療需長期臥床及患肢的牽引,容易產(chǎn)生墜積性肺炎、骶尾部的壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等諸多并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率,因此對于身體條件許可的患者應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療[4]。在內(nèi)固定的選擇上,以PFNA為代表的髓內(nèi)釘系統(tǒng)以其創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點逐漸為大家所認(rèn)可[5]。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時機

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分都存在相關(guān)的內(nèi)科疾病[6],在本組的68例病例中患有高血壓者57例,糖尿病患者3例,腦梗患者4例且傷前就伴有肢體活動障礙,所有病例均常規(guī)行心肺功能、骨密度、X線及血液學(xué)(D-二聚體、凝血功能)檢查,入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引,同時請相關(guān)科室會診,協(xié)助處理內(nèi)科疾病。本組的68例病例,按AO分型,A1型18例,A2型36例,A3型14例,術(shù)前50例病例行CT三維重建檢查,明確骨折端的移位情況。術(shù)前囑患者深呼吸以鍛煉肺功能、預(yù)防肺部感染,主動活動足趾及踝關(guān)節(jié)預(yù)防深靜脈血栓,對腦?；颊呷朐汉蠹葱械头肿痈嗡乜鼓委?這樣做有利于降低術(shù)后發(fā)生腦梗加重及肺栓塞、深靜脈血栓的風(fēng)險,但是術(shù)前一天停用,這可預(yù)防硬膜外麻醉導(dǎo)致椎管內(nèi)出血的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前在模板上測量好健側(cè)肢體長短及髓腔大小,準(zhǔn)備好術(shù)中可能選用的髓內(nèi)釘主釘及螺旋刀片的型號[7]。如果患者病情穩(wěn)定,做好術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡早手術(shù),因為患者臥床時間越長,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險越大,甚至喪失手術(shù)機會,在本組的68例病例中,12例于入院后3天內(nèi)行手術(shù),余56例視內(nèi)科疾病穩(wěn)定情況,分別于傷后3～10天內(nèi)手術(shù)[8]。

3.2 術(shù)中復(fù)位及固定

患者術(shù)中復(fù)位固定要注意以下幾個問題:(1)牽引復(fù)位及切口的選擇:患肢先于外展位牽引[9],糾正骨折端的短縮及內(nèi)翻畸形,再內(nèi)收、內(nèi)旋牽引,復(fù)位骨折端(尤其對肥胖患者更重要),正側(cè)位透視確認(rèn)骨折端位置理想后再于大轉(zhuǎn)子近端約2～5 cm處作長約3.0 cm外側(cè)切口,對于骨折端復(fù)位困難的可在患側(cè)臀部下墊軟墊或有限切開撬撥骨折端協(xié)助復(fù)位[10]。(2)髓內(nèi)釘開孔部位及主釘、螺旋刀片型號的選擇:髓內(nèi)釘開口的位置和方向?qū)φ_置入髓內(nèi)釘至關(guān)重要,即使位置稍有偏差也會導(dǎo)致無法置釘或者使骨折端的位置發(fā)生分離,陷入兩難局面,正確的位置應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點處(正位在大轉(zhuǎn)子頂點,側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前三分之一處)使用尖錐開孔,視骨折端及骨的質(zhì)量情況決定是否擴髓,置入導(dǎo)針并確認(rèn)其位置,再置入術(shù)前測量好的合適大小的PFNA主釘(如果技術(shù)熟練也可直接置入主釘),術(shù)中使用型號最多的是:大小為8～10 mm,長度為180～200 mm的主釘,其位置應(yīng)位于股骨的髓腔中心,螺旋刀片使用型號最多的是:長度為75～90 mm,螺旋刀片的理想位置應(yīng)在透視下正位上位于股骨頸的中下三分之一至二分之一處、側(cè)位上位于股骨頸的中心,導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm處。(3)骨折端的加壓及遠端鎖釘、尾帽的安裝:裝好主釘及螺旋刀片后應(yīng)適當(dāng)放松牽引,使骨折端獲得適當(dāng)加壓,再通過瞄準(zhǔn)器置入遠端鎖釘及尾帽,對于年齡較大、肥胖等安裝尾帽困難,預(yù)期不會再取出髓內(nèi)釘?shù)幕颊咭部刹话惭b尾帽。

3.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

PFNA手術(shù)患者術(shù)中不會有較多的顯性出血,但是由于存在髓腔內(nèi)的隱性出血[11-12],而且絕大部分老年患者術(shù)后飲食一般欠佳,因此對于術(shù)后患者應(yīng)注意適當(dāng)補液及營養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)的平衡,更應(yīng)勤查血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì),必要時予以輸血、白蛋白等;術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生,每天予以皮下注射低分子肝素5 000單位,術(shù)后如果患者病情穩(wěn)定、復(fù)查X片示骨折端及內(nèi)固定位置良好,盡早協(xié)助患者自主翻身并在床上、床旁短坐,主動或被動活動足趾及踝、膝關(guān)節(jié),術(shù)后第3天就可在家屬協(xié)助下依次在床旁短時間站立及扶助行器或拐杖下床行走(術(shù)前有腦梗且行動不便患者可坐輪椅),行走時間每次不超過15 min,術(shù)后視傷口愈合情況于12天左右拆除縫線。術(shù)后門診每1個月復(fù)查一次,觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置,同時指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。因大部分患者還患有骨質(zhì)疏松癥,因此術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的治療也非常重要,在本組病例中,對有骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)后常規(guī)皮下注射鮭魚降鈣素及口服鈣劑、維生素D,同時加強營養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉、接觸陽光防止再次發(fā)生骨折。

總之,對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,如果有手術(shù)條件應(yīng)盡早行手術(shù)治療,預(yù)防墜積性肺炎、骶尾部的壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等諸多并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率,提高患者的生活質(zhì)量。

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