(南華大學附屬第一醫(yī)院心內科,湖南衡陽421001)

冠心病的易患因素包括高血壓、高血脂、肥胖、抽煙、糖尿病等,因此糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化非常常見,其心梗發(fā)生率高,預后差,據(jù)報道有80%的2型糖尿病患者死于心血管疾病,而其中75%則死于冠狀動脈疾病[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)是一種重建冠脈灌注的有效方法,但術后出血、急性冠狀動脈閉塞、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生往往給患者帶來極大危害。本研究旨在探討冠心病合并糖尿病患者冠脈介入治療的護理方法,以盡可能降低因并發(fā)癥相關原因導致患者的低治愈率,改善患者預后,提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2010年1月～2013年4月在本院心內科住院的冠心病合并2型糖尿病患者164例,其中男96例,女68例,年齡43～75歲,平均年齡56.15±14.62歲。所有患者均經冠狀動脈造影檢查確診,顯示存在單支病變50例(30.49%),雙支病變62例(37.80%),三支病變52例(31.71%);糖尿病病史4月～25年,平均8.34±5.21年,根據(jù)護理方法不同,將患者分為兩組,每組各82例患者。

1.2 入組標準

納入標準:符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布的2型糖尿病診斷標準[2];有冠心病病史且經冠狀動脈造影顯示至少有1支冠狀動脈的主要分支血管腔狹窄≥75%的患者。排除標準:1型糖尿病、糖耐量異常以及妊娠糖尿病的患者。所有患者均具有PCI治療指征,無手術禁忌,并全部給予經股動脈途徑穿刺行PCI治療,術中順利。

1.3 觀察指標

兩組病人PCI術前1天測血糖、血脂、血壓,其中血壓Q6h,以平均值為準,血糖包括空腹血糖及三餐后2 h血糖,以平均值為準,清晨抽血查血脂;出院前1天測血糖、血脂、血壓,方法同術前。比較兩組術后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)等指標情況,比較兩組住院時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 護 理

常規(guī)護理組采用常規(guī)護理措施,主要包括有:嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,觀察監(jiān)測患者生命體征,微量血糖監(jiān)測,血脂檢測,PCI術穿刺傷口護理及防褥瘡護理等。干預護理組在常規(guī)護理組的基礎上給予綜合護理方法干預,即根據(jù)患者的整體評估情況而制定針對性的護理措施以保障患者行PCI術的效果,具體操作如下。

2.1 術前護理

除按常規(guī)做好術前準備外,重點做好心理護理及血糖的監(jiān)測與控制。(1)心理護理:術前大多數(shù)患者因為對PCI手術缺乏認識,思想負擔較重,會產生緊張、焦慮或恐懼感。這些負面情緒會加劇患者血糖的波動及影響介入的效果、預后,因此針對患者具體情況應給予積極的心理護理,如:詳細介紹本病的基本知識、手術過程,醫(yī)生與護理水平,及介入室良好的環(huán)境、儀器、設備,囑咐術中配合方法及術后注意事項,消除患者緊張及恐懼心理,樹立信心,積極、順利地配合介入治療。(2)血糖監(jiān)測與控制:告知患者及家屬糖尿病及冠心病之間的聯(lián)系及影響,強調血糖控制對PCI術中及術后恢復的重要性,指導患者嚴格按糖尿病飲食,按時服用降糖藥物,每日三餐前及三餐后2 h、夜間睡前分別測血糖1次,必要時加測凌晨時段的血糖。對于口服降糖藥及飲食治療難以奏效的患者,還需配合正規(guī)胰島素治療,待血糖控制在6.7～11.1 mmol/L行介入治療。

2.2 術中護理

患者進入介入室后,護士要測指尖末梢血隨機血糖1次,術中輸液常規(guī)采用0.9%氯化鈉注射液勻速滴注,嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及有創(chuàng)壓變化等指標,如手術時間較長患者應注意監(jiān)測指尖血糖,注意有無低血糖反應,發(fā)現(xiàn)血糖偏低時,應向醫(yī)生反映并及時采取相應措施,避免出現(xiàn)低血糖。術前應準備好葡萄糖注射液,如果術中出現(xiàn)低血糖時,能及時注射葡萄糖注射液予以糾正。

2.3 術后護理

2.3.1 血糖監(jiān)測與控制 患者返病房后要測指尖末梢血隨機血糖一次,24 h內視情況每2～4 h測1次,對血糖較高(＞13 mmol/L)者需應用普通胰島素加入生理鹽水中靜脈滴注,或應用微量泵定量輸入生理鹽水所配制的胰島素液,當血糖下降至11 mmol/L時予停用胰島素,堅持口服降糖藥及控制飲食即可。在飲食方面,要根據(jù)患者性別、年齡及具體病情計算出總熱量,合理控制熱能及食物成份,其食物中蛋白質、脂肪、碳水化合物比例要合理,蛋白質占15% ～20%,脂肪占20% ～25%,碳水化合物占64%,按早餐占1/5,中餐、晚餐各占2/5的計劃食譜飲食,并按時服用降糖藥物。

2.3.2 并發(fā)癥監(jiān)測及護理 (1)術后出血的護理:PCI術后患者留置動脈鞘管4 h后拔鞘管后按壓穿刺部位15～30 min,再用彈力繃帶加壓包扎,l kg砂袋壓迫6 h[4],術肢制動12 h臥床24 h后可床邊活動,3日內避免用力屏氣排便,有劇烈咳嗽時手按壓穿刺點,密切觀察傷口情況,對于局部血腫或瘀血者早期予冰敷后期可熱敷或理療。(2)術后低血壓的護理:護理人員術后應加強觀察與監(jiān)護,一旦發(fā)現(xiàn)低血壓,及時準確有效配合搶救。另外拔鞘管時采用分斷減壓方法壓迫止血,按壓力度不宜過大,以能觸摸到足背動脈搏動為宜[5]。(3)術后低血糖的護理:患者出現(xiàn)輕度低血糖時,可立即進食一些糖水、甜食等,如出現(xiàn)嚴重低血糖,應立即給予靜脈推注20～40 mL 50%葡萄糖注射液,血糖上升后可繼續(xù)靜脈輸注5%或10%葡萄糖,將血糖維持在10～15 mmol/L,待病情平穩(wěn)后再予撤除。(4)術后急性冠脈閉塞的護理:患者返回病房后嚴密觀察心絞痛癥狀,如有心絞痛發(fā)作即予錄心電圖,及時發(fā)現(xiàn)異常。一旦有心絞痛發(fā)作,血壓下降或心電圖ST段改變等急性冠脈閉塞現(xiàn)象,立即配合醫(yī)生給予抗凝或急診介入治療[6-7]。(5)術后心律失常的護理:術后24 h內給予CCU監(jiān)測心率、心律及血壓,經常巡視及詢問患者有無頭暈、胸悶、心悸等。如心率突然增快或減慢或出現(xiàn)危險性心律失常等,一旦發(fā)生室顫,立即電除顫。另外,應用胰島素的患者注意觀察血鉀濃度,因為胰島素使鉀離子由細胞外泵入細胞內,引起低血鉀,引起心律失常。

2.4 出院護理

出院前囑咐患者要堅持服藥,注意用法、用量及服藥時間,必須嚴格控制飲食,規(guī)律鍛煉,自行監(jiān)測血糖、尿糖,按時監(jiān)測血脂,保持心情平和,避免情緒大起大落,避免用力排便。

3 結 果

3.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者的性別、年齡、病程、SBP、DBP、FBG、中重度冠脈狹窄(即狹窄面積≥75%)等指標進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性, 見表1和表2。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 術后兩組患者各項指標比較

2.2 干預護理組手術前后各項指標的比較

干預護理組患者術后 SBP、DBP、FBG、2hPG、TC、TG、LDLC低于術前,術后HDLC高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表2。

2.3 術后兩組各項指標的比較

術后兩組患者的 SBP、DBP、FBG、2hPG、TC、TG、HDLC、LDLC等指標比較,干預護理組均明顯優(yōu)于常規(guī)護理組(P＜0.05),見表2。

2.4 兩組住院時間及并發(fā)癥情況的比較

干預護理組住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯短(少)于常規(guī)護理組(P＜0.05),見表3。

表3 兩組患者住院時間及并發(fā)癥情況的比較(例,%)

3 討 論

國內冠心病發(fā)病率近年來呈逐年上升的趨勢,PCI是目前恢復冠脈血流最直接、最有效的微創(chuàng)性手術方法,伴糖尿病的冠心病患者的冠狀動脈病變具有多支血管彌漫性病變,遠端血管病變以及左主干受累等特點,該類患者有更多的斑塊破裂和血栓形成的發(fā)生,行PCI時心血管事件的發(fā)生率也比無糖尿病者高[7-10]。冠心病合并糖尿病患者不同于單純冠心病患者,其疾病的復雜性給治療、護理和患者的自我護理都帶來了一定困難,其病死率高于單純的冠心病患者。2型糖尿病合并冠心病患者行PCI治療,由于患者本身存在的一系列內分泌障礙及介入術引起的應激反應,神經內分泌系統(tǒng)激活,引起交感神經興奮,糖皮質激素、兒茶酚胺類激素的釋放增多,促使糖原分解,同時胰高血糖素分泌增多并抑制胰島素分泌,加劇血糖波動及血脂紊亂,加重病情。另外,2型糖尿病合并冠心病患者與單純冠心病患者相比,他們有著更高的血管內斑塊破裂及血栓形成的發(fā)生率,所以2型糖尿病合并冠心病患者其冠狀動脈的病變程度要比無糖尿病單純冠心病患者復雜及嚴重很多。因此,在行PCI術時,2型糖尿病合并冠心病患者的心血管意外發(fā)生率要比無糖尿病單純冠心病患者高。

本研究選擇164名在本院心內科住院的冠心病合并2型糖尿病的患者作為研究對象,患者主要分支血管腔狹窄≥75%。手術前干預護理組中重度冠脈狹窄(即狹窄面積≥75%)的患者與常規(guī)護理組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);通過經皮冠狀動脈介入治療后,兩組患者的冠脈狹窄完全消失,達到了手術治療的預期效果。為了確保冠心病合并糖尿病患者PCI手術的安全及成功,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,本科室針對此類患者制定了綜合護理干預方法。術前常規(guī)做好術前準備,并重點做好心理護理,消除患者緊張及恐懼心理,樹立信心,積極、順利地配合介入治療,及做好術前血糖的監(jiān)測與控制,指導患者嚴格按糖尿病飲食,按時服用降糖藥物,定時血糖監(jiān)測,待血糖控制后行介入治療。術中要嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸及有創(chuàng)壓變化等指標,注意有無低血糖反應發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)血糖偏低,應及時采取相應措施,避免出現(xiàn)低血糖。術后要做好血糖的監(jiān)測與控制,24 h內視情況每2～4 h測1次血糖,同時術后應加強觀察與監(jiān)護,做好術后出血、低血壓、低血糖、急性冠脈閉塞、心律失常等并發(fā)癥的監(jiān)測及護理,積極預防并發(fā)癥,并做好應對措施。出院前囑咐患者要堅持服藥,注意用法、用量及服藥時間,必須嚴格控制飲食,自行監(jiān)測血糖、尿糖,保持心情平和,規(guī)律鍛煉,及避免用力排便等注意事項。結果顯示,干預護理組患者術后的血壓、血糖、血脂水平均明顯優(yōu)于術前和常規(guī)護理組(P＜0.05),術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組(P＜0.05),住院時間明顯短于常規(guī)護理組(P＜0.05),可見干預護理組患者可明顯改善血壓、血糖、血脂水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率,明顯縮短住院時間,明顯改善患者預后,提高了患者的生活質量。

綜上所述,采用術前、術中及術后一系列綜合干預護理措施可明顯降低冠心病合并糖尿病患者在冠脈介入治療后并發(fā)癥發(fā)生率,明顯縮短住院時間,改善患者血壓、血糖、血脂水平,其對于提高患者的治療效果及生活質量、改善預后具有十分重要的意義。

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