包 娟 ,曾鈞發(fā) ,羅 勇 ,桂培根 ,馮 靖 ,劉 玨

(1.南華大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科,湖南衡陽421001;2.南華大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科)

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)一直是產(chǎn)科棘手的難題。其發(fā)生率僅有1/20 000～1/13 000,但不經(jīng)治療,往往會導致母體、胎兒嚴重并發(fā)癥甚至死亡[1]。目前AFLP的治療原則是進行重癥監(jiān)護,積極治療肝功能不全和預防各種并發(fā)癥的發(fā)生[2],盡管如此,依然有7% ～18%的重癥AFLP產(chǎn)婦死亡[3]。血液凈化,包括血漿置換(plasma exchange,PEX)和血液濾過[4-5],在非妊娠患者肝功能衰竭當中的療效已經(jīng)得到了廣泛的共識,即使在妊娠或產(chǎn)后復雜性嚴重先兆子癇/HELLP綜合征、血栓性微血管病、重癥肌無力以及狼瘡/抗磷脂綜合征等疾病當中,也有肯定的療效[6-7]。由于本病發(fā)病罕見,因此無法進行大規(guī)模的隨機臨床對照研究來探索最佳的治療方案,本科室自從2005年開始,對收治的11例常規(guī)治療效果欠佳的進行性重癥AFLP采用PEX作為輔助治療,取得了較好的療效,現(xiàn)將治療和護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2005～2012年本科室收治的11例重癥AFLP患者的臨床資料,除4例為衡陽市區(qū)外,其余均為湖南及廣東地區(qū)郊縣患者。所有患者發(fā)病后在當?shù)蒯t(yī)院診治2～8天無效后轉(zhuǎn)入本院?；颊吣挲g18～31歲,平均22.5歲,孕周32+4～40周,平均36+2周。其中初次妊娠7例。1例患者曾有妊娠期糖尿病,但AFLP發(fā)病前血糖控制正常。其余病例均沒有各種內(nèi)外科、產(chǎn)科疾病以及肝毒性藥物應用史。盡管孕婦加快了分娩進程,并隨后進入ICU監(jiān)護,但分娩后48～72 h狀況進一步惡化,其中1例患者需要再次手術(shù),1例患者出現(xiàn)腹直肌鞘血腫,7例產(chǎn)婦具有神志改變/腦病相關(guān)癥狀和體征,6例需要呼吸機支持。所有患者有嚴重的腎功能損害(平均血清肌酐3.12 mg/dL)和貧血,并有中度～重度血小板減少引起的繼發(fā)性凝血功能障礙,且總膽紅素和乳酸脫氫酶含量顯著增高。

1.2 診斷標準

妊娠中晚期突發(fā)性不明原因的乏力、惡心、嘔吐、上腹不適和進行性黃疸;實驗室檢查:①病毒性肝炎標志物陰性;②肝、腎功能異常,ALT、ALP、血膽紅素升高(直接膽紅素 ＞100 μmol/L),持續(xù)低血糖,尿酸、肌酐、尿素氮均升高;③白細胞計數(shù)升高,血小板減少;④凝血功能障礙;⑤超聲檢查提示肝區(qū)脂肪變性;⑥肝穿刺活檢。在本研究當中有2例患者因癥狀不典型,經(jīng)過肝穿刺活檢后確診,病理學顯示肝細胞胞漿有脂肪小滴,表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性。重癥AFLP的診斷結(jié)合重型肝炎的診斷標準:血清膽紅素≥171 μmol/L,凝血酶原時間顯著延長及凝血酶原活動度 ＜40%,膽酶分離,血氨升高[8]。

1.3 治療方法

患者確診后,在糾正凝血功能和DIC的同時盡快終止妊娠。其中3例患者已經(jīng)臨產(chǎn)且具備陰道分娩的條件,決定自然分娩。其他8例患者不管胎兒存活與否,均選用剖宮產(chǎn)。術(shù)后進入ICU繼續(xù)治療,主要包括一般處理、護肝藥物的使用、防治肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。

所有患者在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上于分娩后2～6天開始采用PEX治療。首次治療建立股靜脈單針雙腔導管留置術(shù),PEX為一級膜式分離置換,膜式血漿分離器為Plasmaflux,機器為德國貝朗Diapact-CRRT,血流速度80～90 mL/min,血漿速度25～28 mL/min。按50 mL/kg體重估算血漿置換量。治療時間為3～4 h,根據(jù)患者情況每間隔24～48 h后重復使用。11例患者平均置換3.6次/人,回補液多為全新鮮血漿。

1.4 護理

1.4.1 病情監(jiān)測

AFLP由于救治時間較長,因此入院期間必須密切監(jiān)測病情。包括每小時監(jiān)測患者體溫、心率、血壓和呼吸以及血氧飽和度等,尤其應密切觀察患者的生命體征以及神志和意識情況。患者若出現(xiàn)心慌、出冷汗等,應考慮低血糖發(fā)生的可能。此類患者也可以給予50%葡萄糖靜脈注射,但也要和肝性腦病相區(qū)別。AFLP和重癥肝炎類似,由于肝功能受損嚴重,因此要密切注意出血的可能,并根據(jù)不同病情變化及時處理。

1.4.2 防治感染的發(fā)生

由于AFLP患者往往涉及多個臟器,并存在免疫系統(tǒng)的功能異常,因此剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的預防至關(guān)重要。首先要為患者提供良好的休息環(huán)境,限制探視次數(shù)。加強生命體征的監(jiān)測與觀察。雖然AFLP患者常伴有低熱,但體溫過高往往是感染的征兆。在血液凈化過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作,血液凈化管路中接口或連接處注意消毒。此外,患者的主訴非常重要,如腹痛、陰道出血以及呼吸困難等,也可能是感染發(fā)生的早期征象。

1.4.3 PEX的護理

在PEX過程中,置換量每次按50 mL/kg體重計算,回補等量置換液。置換過程中必須保持白蛋白的濃度,以此保證膠體滲透壓的平衡。因此必須合理使用置換液,其中含血漿1 300～1 700 mL,白蛋白100 mL,復方林格氏液500 mL。每次置換的平均體積為1 800±250 mL/次。每小時記錄血泵的運轉(zhuǎn)和血流量以及動靜脈壓,及時處理各種警報。若在血液凈化過程中出現(xiàn)動脈壓增高,有可能是動脈管道血流不通暢,首先要檢查血漿分離器是否阻塞,或調(diào)整穿刺位置和放向。由于在治療中輸入了大量血漿,要密切觀察患者有無過敏反應以及低血鈣的發(fā)生。

1.4.4 血管通路的護理

靜脈導管通暢采用縫線將其尾部與皮膚縫合固定。由于患者治療時間較長,導管極易出現(xiàn)打滑、脫落以及貼壁等現(xiàn)象。因此換藥時應檢查導管是否存在斷開或脫落,以免循環(huán)管不通暢而造成凝血的發(fā)生。此外,置管處每天應更換無菌敷料,并觀察局部有無滲血等現(xiàn)象的發(fā)生。

1.4.5 并發(fā)癥的處理

血液凈化最常見的并發(fā)癥是過敏反應和低血鈣,因此在血液凈化前給予靜脈注射地塞米松5～10 mg,同時在治療過程中用微量泵靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣加以維持。本研究當中有3例患者出現(xiàn)了中度皮膚瘙癢和皮疹,2例患者在治療30 min后出現(xiàn)唇周發(fā)麻。分別通過追加地塞米松5 mg和葡萄糖酸鈣10 mL,并適當減慢血漿置換速度后緩解。

1.4.6 產(chǎn)褥護理

每4 h測量體溫1次,根據(jù)醫(yī)囑使用縮宮素并每隔30 min按摩宮底,觀察子宮的情況如高度、硬度和陰道出血量,以及敷料有無滲血的發(fā)生和傷口愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1 血液凈化后產(chǎn)婦及胎兒情況

11例患者當中成功救治9例。2例產(chǎn)婦分別于分娩后第4天和第5天并發(fā)多器官功能衰竭死亡。其他產(chǎn)婦平均住院時間為15天(12～65天)。6例患者最后一次PEX結(jié)束7天后出院且無并發(fā)癥產(chǎn)生,1例患者為血液凈化后住院時間為11天(因產(chǎn)后大出血后施行子宮切除),另1例患者因肝腎-肺損傷,52天后出院。共分娩11例新生兒,9例成功存活且狀況良好,LCHAD檢測陰性。

2.2 PEX治療前后生化指標的比較

11例患者產(chǎn)后2～7天(平均3天)開始施行PEX。入院時以及最后一次治療后生化指標見表1。所有患者總體耐受性良好,僅1例發(fā)生了輕微的肺水腫但很快糾正。

表1 PEX治療前后產(chǎn)婦部分生化指標改變情況

4 討 論

盡管AFLP發(fā)病率極低,但對母體和胎兒危害極大[9],沒有出現(xiàn)明顯的器官功能障礙前是其極易引起誤診而延誤治療的黃金時間[10],因此,對于AFLP應早期診斷。PEX可通過去除循環(huán)中的毒素,置換為含有正常凝血因子和蛋白的血漿,從而糾正凝血功能障礙,最終改善了腎功能。最重要的是,PEX已經(jīng)多年來成為非妊娠性急性肝功能衰竭患者在肝細胞再生和肝移植過程中短暫維持肝功能的橋梁。

本研究中11例重癥AFLP除2例死亡外,其余9例均取得了較好的療效。對于常規(guī)ICU治療無效的進展性、頑固性AFLP,PEX可能是非常有效的輔助治療手段,但尚不能認為PEX能作為預防性使用來預防并發(fā)癥,以及在尚未證實所有常規(guī)方法治療無效前是否有必要使用血液凈化,還有待進一步研究。此外,1例死亡患者因就診時間晚,病情重,出現(xiàn)深度昏迷,雖經(jīng)PEX治療,但迅速出現(xiàn)消化道出血、DIC、腎功能衰竭、肝性腦病等一系列并發(fā)癥,治療后無明顯改善,最后多臟器衰竭死亡。另1例患者因并發(fā)感染性休克,最終發(fā)生DIC死亡。

肝臟線粒體脂肪酸氧化功能障礙可能是AFLP發(fā)病的重要機制[2]。對于妊娠患者而言,肝細胞在在短時間內(nèi)快速脂肪變性,從而引起肝臟的合成和代謝功能障礙,并迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭,因此及早診治和及時終止妊娠是改善AFLP預后的關(guān)鍵對于AFLP患者,一旦確診,應立刻實施剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于終止妊娠后,患者病情依然可能惡化,因此在護理過程中必須加強病情的監(jiān)測,在整個治療過程中還要做好出血、肝腎綜合征、胸腹水、腦水腫、感染及多臟器功能衰竭的觀察及產(chǎn)褥期護理。同時要做好心理護理和健康宣教,在血漿置換過程中加強護理配合。總之,細致的病情觀察和積極有效的護理是改善母嬰預后的重要保障。

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