李 進(jìn) 王俊宏 劉艷曉 張志宇 田 勇 禹遠(yuǎn)遠(yuǎn) 侯衛(wèi)東 丁紅霞 崔曉磊 云新蕾

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，467000）

?慢病管理?

平頂山市社區(qū)醫(yī)生對2型糖尿病綜合控制個體化治療策略知曉現(xiàn)況調(diào)查

李 進(jìn) 王俊宏 劉艷曉 張志宇 田 勇 禹遠(yuǎn)遠(yuǎn) 侯衛(wèi)東 丁紅霞 崔曉磊 云新蕾

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，467000）

目的 調(diào)查平頂山市社區(qū)醫(yī)生對2型糖尿病綜合控制目標(biāo)的知曉現(xiàn)狀，為社區(qū)開展糖尿病綜合控制及相關(guān)部門采取措施更新、提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的知識水平提供參考。方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查表，以自填方式對158名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，分析被調(diào)查對象對2型糖尿病綜合控制目標(biāo)的掌握情況。結(jié)果 社區(qū)醫(yī)生基本掌握了一般健康狀況下糖尿病患者的血糖、血壓控制目標(biāo)，但對糖尿病合并并發(fā)癥或伴發(fā)疾病情況下綜合控制目標(biāo)的知曉率低。結(jié)論 需要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生對糖尿病綜合控制目標(biāo)及治療個體化策略的培訓(xùn)，以提高他們對糖尿病合并并發(fā)癥患者綜合治療的水平。

2型糖尿病；平頂山；社區(qū)醫(yī)生；調(diào)查；并發(fā)癥；個體化治療

糖尿病是一種慢性終身性疾病，目前發(fā)病率仍呈上升趨勢，糖尿病的治療目的不僅僅是控制血糖，還要防治并發(fā)癥。社區(qū)醫(yī)生對糖尿病綜合防治知識的掌握，是影響糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體質(zhì)量指數(shù)等控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。目前，已有較多對患者進(jìn)行的糖尿病防治知識的調(diào)查，但針對社區(qū)醫(yī)生糖尿病綜合控制能力的相關(guān)調(diào)查較少。因此，本研究組對平頂山市18家社區(qū)衛(wèi)生中心的社區(qū)醫(yī)生就糖尿病及其相關(guān)合并癥綜合防治控制目標(biāo)的知曉狀況進(jìn)行了問卷調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對平頂山市轄區(qū)內(nèi)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的158名社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。其中，有效問卷152份，有效應(yīng)答率96.2%(152/158)；有效應(yīng)答者中男71人、女81人；年齡20～64歲，平均(32.9±8.2)歲；（副）高級職稱者11人(7.2%)，中級職稱者38人(25.0%)，初級職稱者103人(67.8%)；本科及以上學(xué)歷者32人(21.0%)，大專學(xué)歷者93人(61.2%)，中 專以下學(xué)歷者27人(17.8%)。1.2 方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查表格，內(nèi)容包括被調(diào)查者的性別、年齡、職稱、學(xué)歷等一般情況，以及對糖尿病綜合控制目標(biāo)的知曉狀況[1-3]，問題包括不同人群的血糖、血壓、血脂及體質(zhì)量指數(shù)的控制目標(biāo)等4個部分，共18題。問卷采用選擇題形式，要求被調(diào)查者面對面直接填寫完成問卷，不可查閱書籍。問卷以不記名形式填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有問卷資料由專人錄入數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行核對。采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計，按構(gòu)成百分比分析結(jié)果。采用χ2檢驗(yàn)對不同性別、年齡、職稱、學(xué)歷等問題回答正確率進(jìn)行比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類別社區(qū)醫(yī)生回答正確率情況 不同性別的醫(yī)生對糖尿病綜合控制目標(biāo)的知曉率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；不同年齡、職稱、學(xué)歷的醫(yī)生對糖尿病綜合控制目標(biāo)的了解存在一定的差異，表現(xiàn)在35～49歲者問題回答正確率高于其他年齡段；（副）高級、中級職稱和初級職稱者之間控制目標(biāo)知曉率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；本科及以上學(xué)歷、大專學(xué)歷和中專以下學(xué)歷者之間控制目標(biāo)知曉率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 血糖控制目標(biāo)知曉情況 結(jié)果顯示，在一般情況下的中國2型糖尿病控制目標(biāo)中，社區(qū)醫(yī)生對糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值、空腹血糖目標(biāo)值、非空腹血糖目標(biāo)值的知曉率分別為82.3%、78.7%、72.6%；在以HbA1c水平分層的2型糖尿病控制目標(biāo)中，知曉＜65歲無糖尿病并發(fā)癥及嚴(yán)重伴發(fā)疾病的HbA1c控制目標(biāo)者占55.4%；知曉口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)時，應(yīng)加用或改用胰島素治療的人群HbA1c控制目標(biāo)者占59.8%；知曉已有心血管疾病或腦血管疾病(CVD)高危的人群HbA1c控制目標(biāo)者占29.0%；知曉＞65歲、預(yù)期生存期5～15年人群HbA1c控制目標(biāo)者占26.2%；知曉低血糖高危人群，惡性腫瘤預(yù)期生存期＜5年人群，精神、智力、視力障礙等執(zhí)行治療方案困難者HbA1c控制目標(biāo)者占13.8%；而知曉新診斷、年輕、無并發(fā)癥人群HbA1c控制目標(biāo)者僅占11.8%。

表1 不同特征社區(qū)醫(yī)生糖尿病綜合控制目標(biāo)知曉率

2.3 血壓控制目標(biāo)知曉情況 結(jié)果顯示，對于一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較年輕的糖尿病合并高血壓患者血壓控制目標(biāo)值，社區(qū)醫(yī)生知曉率為95.9%，而對于糖尿病腎病大量蛋白尿患者及腦卒中后患者的血壓控制目標(biāo)值，知曉率分別為46.3%和45.2%。

2.4 血脂控制目標(biāo)知曉情況 結(jié)果顯示，對于甘油三酯、男性低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、女性LDL-C、未合并冠心病者LDL-C的控制目標(biāo)值，社區(qū)醫(yī)生知曉率分別為55.5%、34.8%、36.2%和44.7%；對于合并冠心病者LDL-C的控制目標(biāo)值，知曉率僅為10.2%。

2.5 體質(zhì)量指數(shù)控制目標(biāo)知曉情況 知曉體質(zhì)量指數(shù)控制目標(biāo)者占79.0%。

3 討論

近年來，我國逐漸建立起慢性病社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是承擔(dān)社會人群基本醫(yī)療保健的主要場所，社區(qū)醫(yī)生可通過建立患者健康檔案，定期隨訪并指導(dǎo)糖尿病患者的藥物治療、飲食調(diào)整及患者的自我監(jiān)測，進(jìn)行健康教育[4]，這對于糖尿病患者長期保持血糖平穩(wěn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用，因此，糖尿病慢性病綜合防治的重點(diǎn)在社區(qū)[5]。糖尿病患者隨著病程延長，逐漸出現(xiàn)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、心腦血管病變、下肢血管病變或糖尿病足中的一種或多種并發(fā)癥，而且多伴隨血壓、血脂的升高及體重的增加，病情復(fù)雜。因此，社區(qū)醫(yī)生治療糖尿病的目的不應(yīng)僅僅是控制血糖水平，而是血糖、血脂、血壓、體重的綜合控制，這也是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險的最有效措施[6]。

本調(diào)查表明，不同年齡、職稱、學(xué)歷的醫(yī)生對糖尿病綜合控制目標(biāo)的掌握存在差異。其中中年、中高級職稱或本科以上學(xué)歷的醫(yī)生問題回答正確率較高，可能與這些醫(yī)生在疾病防控實(shí)踐中積累較多經(jīng)驗(yàn)或他們更積極參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)有關(guān)。多數(shù)社區(qū)醫(yī)生對于一般情況下的血糖控制目標(biāo)知曉率較高，對不同人群以HbA1c水平分層的糖尿病控制目標(biāo)了解較少，僅有29.0%的社區(qū)醫(yī)生知曉已有心血管疾病或CVD高危人群的HbA1c控制目標(biāo)。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)要因人而異[7]，對伴有CVD或CVD極高?；颊叩难强刂颇繕?biāo)要適當(dāng)放寬至HbA1c水平＜7.5%，過分嚴(yán)格的血糖控制會增加患者的低血糖和死亡風(fēng)險。而知曉低血糖高危人群；惡性腫瘤預(yù)期生存期＜5年人群；精神、智力、視力障礙等執(zhí)行治療方案困難者HbA1c控制目標(biāo)者僅占13.8%，老年患者的身體狀況、臟器功能、認(rèn)知功能及預(yù)期壽命差異較大，應(yīng)進(jìn)行個體化治療，必要時HbA1c水平可調(diào)整為＜9%。而多達(dá)88.2%的社區(qū)醫(yī)生對新診斷、年輕、無并發(fā)癥人群的HbA1c控制目標(biāo)回答錯誤，指南特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該盡可能把患者的血糖降到正常，即HbA1c水平＜6%，以減少可能出現(xiàn)的血管及神經(jīng)并發(fā)癥。

對于一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較年輕的糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值，絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生回答正確，而對于糖尿病腎病大量蛋白尿患者及腦卒中后患者的血壓控制目標(biāo)值，知曉率分別為46.3%和45.2%。糖尿病腎病患者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，以減少尿蛋白漏出，延緩腎臟損害的進(jìn)展，而老年患者由于臨床特征復(fù)雜，在強(qiáng)調(diào)降壓治療的同時，需注意伴發(fā)疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免因過度降低血壓而導(dǎo)致的頭暈、心絞痛等心腦血管灌注不足癥狀發(fā)生。對于糖尿病合并冠心病者LDL-C的控制目標(biāo)值，知曉率僅為10.2%。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，所有罹患心血管疾病的糖尿病患者均應(yīng)使用他汀類藥物調(diào)脂，使LDL-C降至＜2.07 mmol/L或較基線狀態(tài)降低30%～40%，以減少糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風(fēng)險。

綜上，本調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)生基本掌握了一般健康狀況下糖尿病患者的血糖、血壓控制目標(biāo)，但糖尿病的綜合控制應(yīng)該遵循個體化管理方法，根據(jù)患者的心血管危險因素、靶器官損害及合并疾病等具體情況全面考慮，合理選擇適合患者綜合治療的血糖、血壓、血脂等靶目標(biāo)值。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生在糖尿病治療過程中涉及到的個體化策略培訓(xùn)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]. 中國糖尿病雜志, 2012, 27(1): S1-S37.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2011, 27(5): 371-374.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中國糖尿病患者血壓管理的專家共識[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28: 614-618. [4] 陳艷秋, 孫建琴, 孫皎, 等. 綜合干預(yù)對2型糖尿病控制作用的研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2010, 26: 199-202. [5] 王俊宏, 李進(jìn), 崔曉磊, 等. 平頂山市社區(qū)醫(yī)生糖尿病防治知識水平的調(diào)查[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2011, 10(5): 339-340.

[6] Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013[J]. Endocr Pract, 2013, 19(2): 327-336.

[7] 1nzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach position statement of the American Diabetes Association(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes(EASD)[J]. Diabetes Care, 2012, 35(6): 1364-1379.

1672-7185（2014）21-0029-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.21.023

王俊宏

2014-04-27）

R58

A