那妍，婁憲芝

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院感染科，沈陽(yáng)110024）

替比夫定與阿德福韋酯治療對(duì)慢性乙型肝炎患者腎臟功能影響的比較

那妍，婁憲芝

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院感染科，沈陽(yáng)110024）

目的比較替比夫定和阿德福韋酯治療前后慢性乙型肝炎（CHB）患者腎功能的變化情況，評(píng)估二者對(duì)伴有輕度腎功能損害的CHB患者腎功能的影響。方法120例CHB患者分別采用替比夫定（600 mg/d）和阿德福韋酯（10 mg/d）進(jìn)行抗病毒治療，比較治療前基線、治療24周、治療52周時(shí)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）復(fù)常率、乙肝病毒（HBV）DNA轉(zhuǎn)陰率及血清肌酐（CR）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的變化。結(jié)果治療52周時(shí)，替比夫定組和阿德福韋酯組病毒學(xué)及生物化學(xué)應(yīng)答情況相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療52周時(shí)與基線相比，替比夫定組CR降低，eGFR升高（P＜0.05）；阿德福韋酯組CR升高，eGFR降低（P＜0.05）。對(duì)于腎功能輕度受損患者，替比夫定組eGFR升高，阿德福韋酯組eGFR降低（P＜0.05）。結(jié)論替比夫定和阿德福韋酯均有治療CHB的作用，與阿德福韋酯相比替比夫定還有改善腎臟功能的作用。

替比夫定；阿德福韋酯；輕度腎損害；腎小球?yàn)V過(guò)率

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是嚴(yán)重危害我國(guó)甚至全球的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查報(bào)告，全球大約20億人曾經(jīng)感染過(guò)HBV，而其中3.5億人是慢性HBV患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年大約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝硬化、肝功能衰竭和原發(fā)性肝細(xì)胞癌［2，3］。指南提出慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的治療目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期消除或者抑制HBV，并阻止和延緩疾病的進(jìn)展，減輕肝纖維化和炎性壞死，防止和減少肝硬化、肝臟失代償、肝細(xì)胞癌及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而盡量延長(zhǎng)存活時(shí)間和改善生活質(zhì)量［4］。因此有效的抗病毒治療是CHB治療的基礎(chǔ)，但治療的長(zhǎng)期性使治療藥物的不良反應(yīng)成為我們需要關(guān)注的重要問(wèn)題。

權(quán)衡抗病毒藥物的不良反應(yīng)是優(yōu)化乙肝抗病毒治療的重要參考指標(biāo)。阿德福韋酯是核苷酸類似物，目前已有研究表明阿德福韋酯有一定的腎臟毒性并與劑量相關(guān)［5］。替比夫定為核苷類似物，具有很強(qiáng)的病毒抑制作用以及很好的乙型肝炎e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率［6，7］，且有研究表明替比夫定在CHB抗病毒過(guò)程中可改善腎功能。我們擬通過(guò)前瞻性研究來(lái)比較替比夫定和阿德福韋酯治療前后CHB患者腎臟功能的變化情況，評(píng)估二者對(duì)伴有輕度腎功能損害的CHB患者的腎功能的影響，進(jìn)而為臨床醫(yī)生優(yōu)化抗HBV藥物的選擇提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2011年1月至2013年1月來(lái)我院感染科就診治療的CHB患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南2010年版》［2］，排除患有其他可能影響腎臟功能疾病的患者，如糖尿病、高血壓和慢性腎臟功能不全等患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的124例患者隨機(jī)分配到替比夫定治療組（600 mg/d，61例）和阿德福韋酯治療組（10 mg/d，63例）。

1.2 方法

監(jiān)測(cè)治療前基線、治療24周、治療52周時(shí)所有患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、HBV DNA、肌酐（creatinine，CR）等指標(biāo)。HBV DNA定量采用PCR法檢測(cè)，檢測(cè)下限為1 000 copy/mL（對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后為3 lgcopy/mL），ALT采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。腎功能采用羅氏Cobasc 501全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，CR正常值范圍是0.50～1.50 mg/dL。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）公式為=186×血清肌酐-1.154×年齡-0.203，女性為上述公式計(jì)算值×0.742，其中eGFR單位為mL· min-1·1.73 m-2，腎功能輕度受損定義eGFR為60～90 mL·min-1·1.73 m-2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，2組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

替比夫定組有3例患者因失訪脫落，阿德福韋酯組有1例患者因失訪脫落，最終共有120例患者納入分析。所有入選患者中男性98例，女性22例，年齡（37.05±14.91）歲（30～53歲），ALT（66.94± 59.13）IU/mL（45～158 IU/mL），HBV DNA（4.6±1.9）lgcopy/mL（4.2～7.3 lgcopy/mL）?；€時(shí)替比夫定組與阿德福韋酯組之間性別、年齡、ALT、HBV DNA、CR、eGFR比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較Tab.1 General information of the two group patients

2.2 病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答情況

替比夫定和阿德福韋酯治療24周、52周時(shí)，2組的ALT復(fù)常率和HBV DNA轉(zhuǎn)陰率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 CR和eGFR值變化

治療24周與基線相比，替比夫定組CR降低、eGFR升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；阿德福韋酯組CR升高、eGFR降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療52周與基線相比，替比夫定組CR降低、eGFR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；阿德福韋酯組CR升高、eGFR降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 替比夫定和阿德福韋酯治療組腎功能輕度受損患者中eGFR值變化

120例患者的CR水平在基線時(shí)均小于正常上限值，但其中37例患者基線eGFR值在60～90 mL· min-1·1.73 m-2范圍內(nèi)，提示這部分患者腎功能輕度受損，其中替比夫定組18例，阿德福韋酯組19例。2組腎功能輕度受損患者中，治療24周與基線相比，替比夫定組eGFR升高，但阿德福韋酯組eGFR降低，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療52周時(shí)，替比夫定組eGFR升高，阿德福韋酯組eGFR降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。治療52周時(shí)替比夫定組中有88.89%的患者、阿德福韋酯組中有42.11%的患者eGFR升高至大于90 mL·min-1· 1.73 m-2，替比夫定組腎功能的復(fù)常率高于阿德福韋酯組（χ2=4.5，P=0.002 5）。

表2 2組ALT復(fù)常率、HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、CR、eGFR比較Tab.2 Comparison of normalization rate of ALT，negative conversion rate of HBV DNA，CR，eGFR between the two groups

表3 替比夫定和阿德福韋酯組腎功能輕度受損患者的eGFR值變化（mL·min-1·1.73 m-2）Tab.3 Changes of eGFR in patients with mild renal impairment after treatments（mL·min-1·1.73 m-2）

3 討論

CHB病情進(jìn)展的根本原因是由于HBV的持續(xù)復(fù)制和機(jī)體針對(duì)病毒免疫反應(yīng)的結(jié)果［8］，其治療的關(guān)鍵是長(zhǎng)期抑制或消除病毒［9～11］。研究顯示，接受替比夫定或阿德福韋酯治療的CHB患者其HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、ALT復(fù)常率、肝組織學(xué)改善率均較佳［12，13］。本研究中我們對(duì)替比夫定和阿德福韋酯這兩種核苷（酸）類似物52周的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，2組患者在治療24周及52周時(shí)HBV DNA轉(zhuǎn)陰率及ALT復(fù)常率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在慢性疾病的長(zhǎng)期治療過(guò)程中，醫(yī)生不僅要關(guān)注其療效，更要關(guān)注其不良反應(yīng)或附加損傷，這是優(yōu)化慢性疾病治療的原則之一。因此，本研究還關(guān)注了阿德福韋酯與替比夫定抗病毒治療過(guò)程中CR及eGFR變化的趨勢(shì)。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)52周的抗病毒治療，阿德福韋酯組及替比夫定組CR、eGFR較基線水平的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明替比夫定在抗病毒治療過(guò)程中對(duì)于腎功能有一定的保護(hù)作用，與Gane等［14］及Lee等［15］的研究結(jié)果是一致的。將腎功能輕度受損的患者單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，替比夫定組eGFR均數(shù)升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；阿德福韋酯組eGFR均數(shù)降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明腎功能輕度受損狀態(tài)下，替比夫定相對(duì)于阿德福韋酯能夠更好的保護(hù)腎臟功能。

鑒于長(zhǎng)期應(yīng)用抗乙肝病毒藥物治療時(shí)腎臟的安全性，對(duì)于腎功能異常或有潛在腎功能異常風(fēng)險(xiǎn)的CHB患者，選擇對(duì)腎臟毒性低或有腎臟保護(hù)功能的藥物是極其重要的。替比夫定除顯示出強(qiáng)有力的抗病毒作用及臨床療效，還有改善腎臟功能的作用，是CHB治療的優(yōu)選藥物之一。

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（編輯 陳姜）

Influence of Telbivudine and Adefovir Monotherapy on RenalFunction in Patientswith Chronic Hepatitis B

NAYan，LOUXian-zhi
（DepartmentofInfectious Disease，The Affiliated CentralHospitalofShenyang MedicalCollege，Shenyang 110024，China）

ObjectiveTo compare renal function changes in chronic hepatitis B（CHB）patients before and after antiviral medicine treatment between telbivudine and adefovir，and assess the impact on renal function in these patients with mild renal impairment.Methods120 chronic hepatitis B patients were enrolled for the study，telbivudine and adefovir treatment were carried out in different groups.The normalization rate of alanine aminotransferase（ALT），undetectable rate of HBV DNA，serum creatinine（CR）and estimated glomerular filtration rate（eGFR）were compared on baseline period，24 weeks，and 52 weeks，respectively.ResultsThere was no significant difference between two groups on the index of virology and biochemistry at 52 weeks（P＞0.05）.Compared with the baseline period，CR decrease and eGFR increase significantly in telbivudine group at 52 weeks（P＜0.05），while CR increase and eGFR decrease significantly in adefovir group（P＜0.05）.In patients with mild renal impairment，eGFR increase significantly in telbivudine group and decrease significantly in adefovir group（P＜0.05）.ConclusionBoth telbivudine and adefovirare effective in CHB therapy.Moreover，telbivudine treatmentshowsa renoprotective effectin patients with CHB.

telbivudine；adefovir；mild renal impairment；estimated glomerular filtration rate

R512.6

A

0258-4646（2014）05-0446-04

沈陽(yáng)市衛(wèi)生局科研計(jì)劃（201286）

那妍（1978-），女，主治醫(yī)師，碩士.

婁憲芝，E-mail：grk8@163.com

2014-02-18

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