齊旭，唐少珊，金虹，劉站，潘福治

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng)110004）

經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對(duì)直腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值

齊旭，唐少珊，金虹，劉站，潘福治

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng)110004）

Application ofDouble-plane TransrectalUltrasound in Diagnosisof RectalGastrointestinalStromalTumor

采用經(jīng)直腸雙平面超聲探頭對(duì)14例經(jīng)病理證實(shí)的直腸間質(zhì)瘤患者術(shù)前行經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查，總結(jié)直腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)并將超聲判斷的病變侵犯層次與病理結(jié)果相對(duì)照。經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查在直腸間質(zhì)瘤術(shù)前診斷及病變侵犯層次的判斷中有重要價(jià)值，對(duì)直腸間質(zhì)瘤手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

直腸間質(zhì)瘤；經(jīng)直腸超聲；雙平面超聲探頭

直腸間質(zhì)瘤發(fā)病隱匿，早期多無(wú)臨床表現(xiàn)及體征，呈膨脹性生長(zhǎng)，可在發(fā)病部位形成巨大腫塊。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查已被大量用于直腸及肛周疾病的診斷，在直腸癌的術(shù)前分期中被認(rèn)為是目前評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度較準(zhǔn)確的影像學(xué)方法之一［1，2］。但是應(yīng)用經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲對(duì)直腸間質(zhì)瘤術(shù)前檢查和分析的報(bào)道較少。本研究應(yīng)用經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲探頭對(duì)14例直腸間質(zhì)瘤患者術(shù)前行腔內(nèi)超聲檢查，對(duì)照術(shù)后病理結(jié)果，擬探討直腸間質(zhì)瘤的超聲聲像圖特點(diǎn)及經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲在其術(shù)前診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年5月至2013年8月在我院懷疑為直腸腫物并行超聲檢查的64例患者，其中14例術(shù)后診斷為直腸間質(zhì)瘤。14例間質(zhì)瘤患者中男8例，女6例，年齡44～70歲，平均（55.1±7.1）歲。14例患者全部為首次發(fā)現(xiàn)，術(shù)前全部采用經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查，并進(jìn)行手術(shù)治療和病理證實(shí)。出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、便血等癥狀者11例，無(wú)臨床癥狀而由體檢發(fā)現(xiàn)2例，出現(xiàn)排尿困難者1例。

1.2 儀器與方法

采用百盛公司Mylab twice彩色多譜勒超聲診斷儀，使用雙平面腔內(nèi)超聲探頭，凸陣頻率3～9 MHz，線陣頻率4～13 MHz。全部患者均于當(dāng)日檢查前行腸道準(zhǔn)備，檢查時(shí)取左側(cè)臥位，下肢髖及膝均曲屈，雙手抱膝，完全暴露肛門，向直腸內(nèi)注入無(wú)菌耦合劑約150～200 mL，將探頭外涂少量耦合劑，然后套上避孕套，其外再涂上表皮麻醉藥，囑患者深呼吸，將探頭緩慢插入肛門。分別用凸陣和線陣行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查。觀察并記錄腫物的位置、大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、腫物侵犯的層次、與周圍組織臟器的關(guān)系、血流信號(hào)及頻譜等信息。觀察直腸周圍有無(wú)腫大淋巴結(jié)，記錄每例腸周淋巴結(jié)數(shù)目及大小。

1.3 圖像分析及判定標(biāo)準(zhǔn)

在患者腸道準(zhǔn)備充分、腸腔內(nèi)耦合劑充盈良好的情況下可以清晰顯示正常腸壁的層次。正常直腸腸壁二維超聲圖像由內(nèi)向外表現(xiàn)為強(qiáng)低回聲交替的連續(xù)的5層結(jié)構(gòu)（圖1）。第1層強(qiáng)回聲為黏膜上皮和固有層，第2層低回聲為黏膜肌層，第3層強(qiáng)回聲為黏膜下層，第4層低回聲為肌層，最外層強(qiáng)回聲為漿膜層或筋膜層。本研究對(duì)經(jīng)直腸雙平面超聲檢查判斷直腸間質(zhì)瘤病變侵犯層次的結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，判斷超聲檢查的準(zhǔn)確率。

圖1 正常腸壁二維超聲聲像圖

2 結(jié)果

14例患者全部行手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)均為直腸間質(zhì)瘤。14例中腫瘤最大直徑在1.0～7.6 cm，平均最大直徑約（2.8±1.9）cm，其中最大徑≥5 cm的4例，最大徑＜5 cm的10例，其中最小者直徑僅為1 cm（圖2）。直腸間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)為直腸中下段腸壁肌層內(nèi)低回聲腫物，邊界較清晰，形態(tài)規(guī)整，多呈圓形或橢圓形，偶見(jiàn)分葉狀，呈膨脹性、外生性生長(zhǎng)，14例間質(zhì)瘤中有2例腫物內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，提示液化壞死（圖3），這2例腫瘤最大徑都＞5 cm。CDFI示腫瘤內(nèi)部可探及豐富的血流信號(hào)，較大腫瘤內(nèi)的血流信號(hào)呈樹(shù)枝狀分布（圖4）。頻譜呈高阻力動(dòng)脈血流頻譜（圖5），血流速度平均值為（14.7±3.4）cm/s，阻力指數(shù)平均值為0.68±0.10。

圖2 較小的直腸間質(zhì)瘤

圖3 直腸間質(zhì)瘤液化壞死

圖4 直腸間質(zhì)瘤CDFI情況

圖5 直腸間質(zhì)瘤頻譜情況

圖6 直腸間質(zhì)瘤局部侵犯

14例直腸間質(zhì)瘤超聲檢查侵犯腸壁層次結(jié)果：13例超聲顯示病變位于肌層內(nèi)，無(wú)內(nèi)外侵犯；1例超聲顯示腫物向外侵犯突破肌層達(dá)腸周脂肪（圖6）。超聲顯示無(wú)侵犯的13例中，病理結(jié)果顯示12例病變位于肌層，1例侵犯黏膜下層。超聲判斷侵犯至腸周脂肪的1例與病理結(jié)果相符。超聲判斷直腸間質(zhì)瘤病變侵犯層次與病理結(jié)果對(duì)照的準(zhǔn)確性達(dá)92.9%（13/14）。直腸周圍超聲檢查未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理分型采用WHO頒布的改良NIH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，14例間質(zhì)瘤中，極低度危險(xiǎn)性6例，低度危險(xiǎn)性3例，中度危險(xiǎn)性2例，高度危險(xiǎn)性3例。免疫組化結(jié)果：CD34陽(yáng)性12例，CD117陽(yáng)性14例。直腸周圍均未探及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，也未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤在消化道間葉組織源性的腫瘤中最為常見(jiàn)，來(lái)源于消化道固有肌層。由Mazur等［3］在1983年第一次提出，具有特異的分子遺傳學(xué)特征及免疫組織學(xué)表型。胃腸道間質(zhì)瘤可以在消化道的任何部位發(fā)生，占所有消化道腫瘤的1%～2%，其中最常見(jiàn)部位為胃，其余依次分別為小腸、結(jié)直腸和食管，發(fā)生在直腸的間質(zhì)瘤的比例占所有胃腸道間質(zhì)瘤的比例小于5%［4］。

直腸間質(zhì)瘤中位發(fā)病年齡約為63～69歲，性別分布無(wú)明顯差異［5］。本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。直腸間質(zhì)瘤患者早期當(dāng)瘤體較小時(shí)可無(wú)任何癥狀和體征，一般于體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。隨腫瘤增長(zhǎng)變大可向直腸腔內(nèi)或腔外突出，引起大便習(xí)慣（便秘、便頻）、性狀（變細(xì)）改變，浸潤(rùn)黏膜時(shí)出現(xiàn)便血，向前壓迫尿道或膀胱時(shí)出現(xiàn)尿頻、排尿困難等癥狀，腫瘤長(zhǎng)到一定程度時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，侵犯周圍組織或神經(jīng)時(shí)引起疼痛。本組中2例無(wú)癥狀，腫物均較小，于體檢無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，11例出現(xiàn)不同程度的便秘、大便變細(xì)、便血等癥狀。

直腸間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)為直腸肌層內(nèi)向腸腔外或者向腸腔內(nèi)隆起的圓形或者橢圓形腫物，形態(tài)多較規(guī)則，也可呈分葉狀，境界相對(duì)清晰，內(nèi)部多呈低回聲，腫物較大時(shí)可伴有壞死液化，可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)存在。直腸間質(zhì)瘤腫物不直接沿腸壁浸潤(rùn)蔓延生長(zhǎng)，鄰近腸壁無(wú)增厚，腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，以外生為主。腫物向內(nèi)浸潤(rùn)腸壁黏膜下層和黏膜層時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)層次的回聲中斷，本組中有1例浸潤(rùn)至黏膜下層，但是超聲檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)?；仡櫡治銎湓颍赡苁怯捎谀c壁炎性水腫，腸壁的層次顯示模糊所致。間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，概率小于10%［6］。本組病例超聲均未探及直腸周淋巴結(jié)，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

本研究應(yīng)用的雙平面腔內(nèi)超聲探頭與端掃式腔內(nèi)探頭相比，在直腸腫物診斷中的應(yīng)用價(jià)值有明顯優(yōu)勢(shì)。端掃式探頭由于掃查角度受限，不易完整地顯示環(huán)腸壁結(jié)構(gòu)的改變，需要根據(jù)腸道的生理彎曲來(lái)改變探頭的方向，使檢測(cè)方向較垂直于病變部位時(shí)才能得到圖像［7］，操作起來(lái)很不方便，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，而得到的圖像往往不夠清晰和完整。雙平面腔內(nèi)超聲探頭克服了端射式探頭觀察角度受限的缺點(diǎn)，其發(fā)射出的聲束與腸壁垂直，操作時(shí)只需旋轉(zhuǎn)探頭和控制探頭的深淺就能顯示直腸及腫物的全部信息，操作起來(lái)更簡(jiǎn)單方便。不但可以得到清晰完整的圖像，而且可以減輕由于變換探頭角度給患者帶來(lái)的痛苦。由于直腸間質(zhì)瘤多位于中下段直腸［8］，距肛緣約2～5 cm，因此避開(kāi)了直腸雙平面腔內(nèi)探頭對(duì)遠(yuǎn)段直腸掃查受限的缺點(diǎn)。同時(shí)雙平面探頭最高頻率可達(dá)13 MHz，能夠更加清晰的顯示腸壁的5層結(jié)構(gòu)及與腫物的關(guān)系，對(duì)直腸間質(zhì)瘤浸潤(rùn)深度的判斷更加可靠，且對(duì)小病灶的檢出率明顯高于普通凸陣探頭，最大程度的減少了漏診的發(fā)生。本研究中，發(fā)現(xiàn)的最小病灶為1.0 cm×0.7 cm（圖2），對(duì)直腸間質(zhì)瘤浸潤(rùn)層次判斷的準(zhǔn)確率為92.9%（13/14）。

直腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)與幾種常見(jiàn)直腸腫物相比有明顯的區(qū)別：（1）直腸癌、直腸息肉和直腸腺瘤可發(fā)生在直腸的任何部位，起源于黏膜層；直腸間質(zhì)瘤多發(fā)生在直腸中下段，起源于肌層。（2）直腸腺瘤和直腸息肉是增生肥大的直腸黏膜組織隆起于黏膜表面而形成，超聲表現(xiàn)為起源于直腸黏膜層的中等回聲腫物，形態(tài)規(guī)則，大小不一，呈乳頭樣或核桃狀，腫物與黏膜常以蒂相連，向腸腔突起，邊界清楚，表面光滑，一般局限于黏膜層，惡變時(shí)向深層浸潤(rùn)。（3）直腸癌同樣源于黏膜層，超聲表現(xiàn)為直腸腸壁呈腫物樣彌漫性增厚，范圍大小不等，可環(huán)繞腸壁一周，呈低回聲，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，可浸潤(rùn)腸壁各層及腸周組織臟器，超聲可探及轉(zhuǎn)移的腸周淋巴結(jié)。

本組資料顯示，直腸間質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)具有特異性，經(jīng)直腸雙平面超聲檢查判斷直腸間質(zhì)瘤病變浸潤(rùn)腸壁層次與術(shù)后病理結(jié)果相對(duì)照的準(zhǔn)確性高于以往常規(guī)經(jīng)直腸探頭檢查結(jié)果［7］。目前公認(rèn)手術(shù)切除是直腸間質(zhì)瘤治療的最佳方法［9］，不同的手術(shù)方式對(duì)直腸間質(zhì)瘤患者的治療和預(yù)后生存質(zhì)量都有著深遠(yuǎn)的影響。而手術(shù)方式的選擇主要取決于腫瘤的位置、大小、浸潤(rùn)的深度、與周圍臟器的關(guān)系及危險(xiǎn)程度等信息，因此準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)直腸間質(zhì)瘤治療方案的選擇至關(guān)重要［10］。

經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查在直腸間質(zhì)瘤術(shù)前診斷及病變浸潤(rùn)層次的判斷中有重要價(jià)值，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，對(duì)手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。

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（編輯 陳姜）

R445.1

B

0258-4646（2014）05-0458-03

齊旭（1984-），男，助教，碩士研究生.

唐少珊，E-mail：tangss@sj-hospital.org

2014-03-05

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