張美彪等

[摘要] 目的 探討顱腦外傷遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)病率和危險因素。方法 224例顱腦外傷患者分為觀察組（遲發(fā)顱內(nèi)出血）和對照組（無遲發(fā)顱內(nèi)出血），比較兩組相關指標的差異，并對遲發(fā)顱內(nèi)出血危險因素行Logistic回歸分析。 結果 ≥60歲和男性患者遲發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)生率高（P<0.05）；觀察組GCS評分、Plt及Hgb降低值均與對照組有顯著差異（P<0.05）；年齡、△Hgb、Plt1、Plt2和GCS評分均為遲發(fā)性顱內(nèi)出血的危險因素。結論 年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值是顱腦外傷患者遲發(fā)顱內(nèi)出血的高危因素。

[關鍵詞] 顱腦外傷；遲發(fā)顱內(nèi)出血；危險因素

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）06-0018-03

顱腦損傷是目前嚴重危害人類健康的主要疾病之一，急性顱腦外傷中部分患者可出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血，顱腦外傷患者遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為20%～50%[1]，死亡率明顯高于未并發(fā)遲發(fā)性顱內(nèi)出血患者。遲發(fā)顱內(nèi)出血患者病情重，病死率高，如治療不及時則可能會喪失手術搶救的最佳時機，引起不可逆的腦損害，因此，對其進行嚴密觀察與護理，及早地發(fā)現(xiàn)臨床上不易察覺的異常癥狀及體征，是提高遲發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)現(xiàn)率、改善患者預后的重要手段。本研究分析遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生和危險因素，為臨床治療提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年6月～2012年5月我院收治的224例顱腦外傷顱內(nèi)出血患者，病種包括腦挫傷、硬膜外出血、硬膜下出血、腦內(nèi)出血等；年齡16～73歲，平均（35.6±18.9）歲；其中車禍傷177例、墜落傷25例、他傷15例、不慎摔傷7例。納入標準：傷后6 h內(nèi)入院；首張頭顱CT在傷后6 h內(nèi)，第2張CT在傷后24 h內(nèi)。遲發(fā)性腦出血的判斷標準為：首次CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，第2張CT新增顱內(nèi)出血；或第2張CT出血較第1張CT增多[2]。病例排除標準：嚴重的胸、腹部創(chuàng)傷或開放性顱腦損傷；心肺復蘇及休克患者；近期有口服抗凝藥物史；既往有肝、腎、血液系統(tǒng)及其他可能影響凝血功能的疾病。

1.2研究方法

對224例患者兩次頭顱的CT掃描結果進行對比，按有無遲發(fā)顱內(nèi)出血將所有患者分為觀察組（遲發(fā)顱內(nèi)出血）和對照組（無遲發(fā)顱內(nèi)出血），分析兩組患者的性別、年齡、是否合并復合傷、入院時的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評分[3]。根據(jù)首張CT檢查1 h內(nèi)血紅蛋白（hemoglobin，Hgb）（Hgb1）、血小板（platelet count，Plt）（Plt1）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及部分活化凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和第2張CT復查1 h內(nèi)Hgb（Hgb2）、Plt（Plt2）、PT、APTT值，計算出Hgb下降值（ΔHgb=Hgb1-Hgb2）、Plt下降值（ΔPlt=Plt1-Plt2），比較兩組之間上述指標的差異，同時對上述多變量行Logistic回歸分析，探討遲發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)病的危險因素。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；對遲發(fā)顱內(nèi)出血危險因素先作單因素分析，再將有統(tǒng)計學意義的因素帶入Logistic 回歸模型作多因素分析，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

224例患者中51例發(fā)生遲發(fā)性腦出血，發(fā)生率為22.76%。遲發(fā)性腦出血患者中腦內(nèi)出血和單純腦挫傷44例（86.27%）、單純硬膜外出血3例（5.88%）、單純硬膜下出血1例（1.97%）、混合出血3例（5.88%）。單純顱腦外傷與復合傷患者的遲發(fā)出血發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；60歲以上患者、男性患者遲發(fā)出血發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與對照組比較，觀察組在GCS評分、Hgb降低值、Plt降低值方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。對多變量進行Logistic回歸分析顯示，年齡、△Hgb、Plt1 、Plt2和GCS評分為遲發(fā)性腦出血發(fā)生的獨立的危險因素，見表2。

3討論

顱內(nèi)出血是急性顱腦損傷中常見的并發(fā)癥，一般根據(jù)出血時間將顱內(nèi)出血分為急性顱內(nèi)出血和遲發(fā)顱內(nèi)出血[4]。顱腦外傷遲發(fā)顱內(nèi)出血指傷后首次CT檢查時無出血，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了出血，或在原無出血部位發(fā)現(xiàn)了新的出血。臨床主要表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進行性意識障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可導致病情加重，甚至危及患者生命。遲發(fā)顱內(nèi)出血常見于傷后24 h內(nèi)，尤其6 h內(nèi)的發(fā)生率較高，14 h后較少，需依靠多次CT檢查對比方能確診。研究發(fā)現(xiàn)[5]，顱腦損傷后24 h內(nèi)凝血激活標志物PT 、纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP和D-二聚體（D-dimer，D-D）是出血并發(fā)癥的可靠指標。

顱腦外傷遲發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)生機制尚不十分明確，推測與下列因素有關：①原發(fā)性血管損傷。血管受外力作用時，產(chǎn)生扭曲、牽拉導致血管內(nèi)膜斷裂、撕脫、破裂，形成顱內(nèi)出血[6]。②繼發(fā)血管損傷。腦挫裂傷后產(chǎn)生腦水腫，周圍的血管受壓迫，血管缺血、缺氧、痙攣導致血管壁損傷，破裂出血[7]。③填塞效應減低或解除。顱腦傷后腦水腫、腦血腫等因素引發(fā)顱內(nèi)壓增高，對出血源產(chǎn)生壓迫作用而形成填塞效應，若采取強力脫水、腦脊液漏、清除顱內(nèi)血腫以及手術減壓等措施使顱內(nèi)壓迅速降低，填塞效應突然消失而誘發(fā)遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生[8]。④繼發(fā)性纖溶亢進導致遲發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生[9，10]。顱腦損傷后，外源性凝血因子被大量釋放到血液中，凝血系統(tǒng)激活，處于高凝狀態(tài)，血漿纖維蛋白原的大量消耗導致血中血漿纖維蛋白原降低；同時致繼發(fā)性纖溶亢進而使血中D-二聚體升高[9]。顱腦損傷在傷后6 h內(nèi)出現(xiàn)凝血功能異常，且持續(xù)的時間均較短[11，12]。⑤血管內(nèi)外壓力差的變化。顱腦外傷導致腦血管舒縮機制障礙，當顱內(nèi)壓降低，毛細血管內(nèi)外壓力差較大時，血液從不穩(wěn)定的血管壁漏出，形成顱內(nèi)出血[13，14]。

本研究顯示，年齡≥60歲者較<60歲者更易出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血，原因可能與老年患者腦組織及血管脆性大，血小板數(shù)量減少，容易出現(xiàn)腦組織及血管的損傷有關。本研究還發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦出血發(fā)生率為22.76%，腦內(nèi)出血和單純腦挫傷占其中的86.27%，單純硬膜外出血占5.89%，單純硬膜下出血占1.97%，混合出血占5.89%，這與Oertel等[15]報道的結果相似。研究還發(fā)現(xiàn)單純顱腦外傷與復合傷在遲發(fā)出血發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義；男性較女性遲發(fā)顱腦出血的發(fā)生率高，這可能與男性體內(nèi)缺少雌激素和黃體酮的神經(jīng)保護作用有關。相反，女性體內(nèi)雌激素可減少細胞膜的分裂和脂質過氧化，降低血小板聚集并增加腦血流；黃體酮可穩(wěn)定細胞膜，增強γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體。

本研究中遲發(fā)顱內(nèi)出血患者入院時GCS評分明顯高于非遲發(fā)出血患者，表明顱腦原發(fā)傷越嚴重，越容易導致遲發(fā)出血。觀察組與對照組傷后Hgb值比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明Hgb值高低并不是預測有無發(fā)生遲發(fā)出血的指標；但傷后有持續(xù)的活動性出血促使凝血因子和Plt缺失，從而使患者更易發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血。本研究還發(fā)現(xiàn)Plt降低與遲發(fā)顱內(nèi)出血顯著相關，多項研究[1，2，9]也證實Plt是判斷有無遲發(fā)出血的一個重要的指標。

綜上所述，顱腦外傷遲發(fā)顱內(nèi)出血與性別、年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值等因素密切相關，臨床上需對此加以重視，預防和及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血對改善患者預后具有重要的意義。

[參考文獻]

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[15] Oertel M， Kelly DF， Mcarthur D， et al. Progressive hemorrhage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg，2002，96（1）：109-116.

（收稿日期：2013-10-09）

本研究顯示，年齡≥60歲者較<60歲者更易出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血，原因可能與老年患者腦組織及血管脆性大，血小板數(shù)量減少，容易出現(xiàn)腦組織及血管的損傷有關。本研究還發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦出血發(fā)生率為22.76%，腦內(nèi)出血和單純腦挫傷占其中的86.27%，單純硬膜外出血占5.89%，單純硬膜下出血占1.97%，混合出血占5.89%，這與Oertel等[15]報道的結果相似。研究還發(fā)現(xiàn)單純顱腦外傷與復合傷在遲發(fā)出血發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義；男性較女性遲發(fā)顱腦出血的發(fā)生率高，這可能與男性體內(nèi)缺少雌激素和黃體酮的神經(jīng)保護作用有關。相反，女性體內(nèi)雌激素可減少細胞膜的分裂和脂質過氧化，降低血小板聚集并增加腦血流；黃體酮可穩(wěn)定細胞膜，增強γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體。

本研究中遲發(fā)顱內(nèi)出血患者入院時GCS評分明顯高于非遲發(fā)出血患者，表明顱腦原發(fā)傷越嚴重，越容易導致遲發(fā)出血。觀察組與對照組傷后Hgb值比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明Hgb值高低并不是預測有無發(fā)生遲發(fā)出血的指標；但傷后有持續(xù)的活動性出血促使凝血因子和Plt缺失，從而使患者更易發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血。本研究還發(fā)現(xiàn)Plt降低與遲發(fā)顱內(nèi)出血顯著相關，多項研究[1，2，9]也證實Plt是判斷有無遲發(fā)出血的一個重要的指標。

綜上所述，顱腦外傷遲發(fā)顱內(nèi)出血與性別、年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值等因素密切相關，臨床上需對此加以重視，預防和及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血對改善患者預后具有重要的意義。

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[15] Oertel M， Kelly DF， Mcarthur D， et al. Progressive hemorrhage after head trauma： predictors and consequences of the evolving injury[J]. J Neurosurg，2002，96（1）：109-116.

（收稿日期：2013-10-09）

本研究顯示，年齡≥60歲者較<60歲者更易出現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血，原因可能與老年患者腦組織及血管脆性大，血小板數(shù)量減少，容易出現(xiàn)腦組織及血管的損傷有關。本研究還發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦出血發(fā)生率為22.76%，腦內(nèi)出血和單純腦挫傷占其中的86.27%，單純硬膜外出血占5.89%，單純硬膜下出血占1.97%，混合出血占5.89%，這與Oertel等[15]報道的結果相似。研究還發(fā)現(xiàn)單純顱腦外傷與復合傷在遲發(fā)出血發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義；男性較女性遲發(fā)顱腦出血的發(fā)生率高，這可能與男性體內(nèi)缺少雌激素和黃體酮的神經(jīng)保護作用有關。相反，女性體內(nèi)雌激素可減少細胞膜的分裂和脂質過氧化，降低血小板聚集并增加腦血流；黃體酮可穩(wěn)定細胞膜，增強γ-氨基丁酸受體，抑制谷氨酸受體。

本研究中遲發(fā)顱內(nèi)出血患者入院時GCS評分明顯高于非遲發(fā)出血患者，表明顱腦原發(fā)傷越嚴重，越容易導致遲發(fā)出血。觀察組與對照組傷后Hgb值比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明Hgb值高低并不是預測有無發(fā)生遲發(fā)出血的指標；但傷后有持續(xù)的活動性出血促使凝血因子和Plt缺失，從而使患者更易發(fā)生遲發(fā)顱內(nèi)出血。本研究還發(fā)現(xiàn)Plt降低與遲發(fā)顱內(nèi)出血顯著相關，多項研究[1，2，9]也證實Plt是判斷有無遲發(fā)出血的一個重要的指標。

綜上所述，顱腦外傷遲發(fā)顱內(nèi)出血與性別、年齡、GCS評分、是否有活動性出血、Plt值等因素密切相關，臨床上需對此加以重視，預防和及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)顱內(nèi)出血對改善患者預后具有重要的意義。

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（收稿日期：2013-10-09）