董茂盛等

【摘要】 目的：探討聯(lián)合檢測血漿肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和N末端B型鈉尿肽（NT-ProBNP）對心力衰竭患者預(yù)后的評估價值。方法：選擇本院2012年1-11月住院的心臟病患者共161例，入院后24 h內(nèi)進行cTnⅠ和NT-ProBNP同步測定。根據(jù)cTnⅠ、NT-ProBNP結(jié)果將患者分為三組嗎，A組：cTnⅠ、NT-ProBNP均低于臨界點；B組：cTnⅠ、NT-ProBNP其中之一高于臨界點；C組：cTnⅠ、NT-ProBNP均高于臨界點。出院后隨訪1年，指標包括心功能惡化再住院或心力衰竭惡化死亡。結(jié)果：心衰越重患者NT-ProBNP升高越明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。cTnⅠ在心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪結(jié)果：B組與A組比較，再住院率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），死亡率差異無統(tǒng)計學意義；C組與A組比較，再住院率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：聯(lián)合檢測血漿cTnⅠ和NT-ProBNP，更能準確預(yù)測心衰患者預(yù)后，對心力衰竭患者預(yù)后的評估價值更高。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭； cTnⅠ； NT-ProBNP； 預(yù)后

心力衰竭是各種心臟病發(fā)展的最后階段，是各種原因引起的心肌損傷導致心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導致心室泵血功能低下的臨床綜合征。隨著人口老齡化及各種心臟病治療手段的提高，充血性心力衰竭發(fā)病率持續(xù)上升，盡管治療策略取得了很大進展，但4年生存率僅50%，與惡性腫瘤相當，且再住院率高，故對心衰患者進行準確的預(yù)后評估，以更好的分配衛(wèi)生資源和制定更有利的研究和治療策略非常重要。肌鈣蛋白（cTn）是反映心肌損傷的高度敏感、高度特異的標志物，NT-ProBNP在室壁張力增加、心室舒張時分泌增加，且半衰期長，作為早期心功能損害的標志物更敏感。本研究通過聯(lián)合檢測cTnⅠ和NT-ProBNP，并分組隨訪1年，探討其對心衰預(yù)后判斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1-11月住院的心臟病患者共161例，其中男85例，女76例；年齡46～91歲，平均（74±12）歲；基礎(chǔ)?。汗谛牟?05例，高血壓36例，瓣膜性心臟病2例，肺心病3例，肺心病伴冠心病11例，心肌病4例；根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會心功能（NYHA）分級標準診斷為心功能Ⅰ級28例（包括心功能代償期），Ⅱ級56例，Ⅲ級57例，Ⅳ級20例。排除標準：急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、糖尿病、甲狀腺機能亢進癥、繼發(fā)性高血壓、急慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、和感染性疾病。

1.2 方法 所有患者均于入院后24 h內(nèi)采集靜脈血，進行cTnⅠ和NT-ProBNP同步測定。采用美國貝克曼庫爾特有限公司的Beckman Auessz 分析儀，用化學發(fā)光法測定cTnⅠ，試劑盒由該公司提供，正常參考值cTnⅠ<0.02 ng/mL。采用深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司的MAGLVMI1000全自動化學發(fā)光測定儀，用化學發(fā)光法測定NT-ProBNP，試劑盒由該公司提供，NT-ProBNP的正常參考范圍：18～44歲，<

96.5 pg/mL；45～54歲，<123 pg/mL；55～64歲，<225 pg/mL；65～74歲，<325 pg/mL；75歲以上，<610 pg/mL。根據(jù)cTnⅠ、NT-ProBNP結(jié)果將患者分為三組：A組：cTnⅠ、NT-ProBNP均低于臨界點；B組：cTnⅠ、NT-ProBNP其中之一高于臨界點；C組：cTnⅠ、NT-ProBNP均高于臨界點。所有患者出院后跟蹤隨訪，隨訪時間1年，隨訪方式：電話隨訪、門診隨訪、患者再次入院隨訪。隨訪終點：心衰惡化再住院或心力衰竭惡化死亡。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者入院時心功能分級組血清cTnⅠ、NT-ProBNP測值比較 與心功能Ⅰ級組比較，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者NT-ProBNP均高于心功能Ⅰ級組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。cTnⅠ在心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者出院轉(zhuǎn)歸結(jié)果與隨訪結(jié)果 B組再住院率與A組比較、C組與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。C組隨訪死亡率與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義。患者出院轉(zhuǎn)歸結(jié)果與隨訪結(jié)果見表2。

3 討論

BNP主要由左心室分泌，它是由B型鈉尿肽前體蛋白（ProBNP）分泌而來，ProBNP裂解為有活性的BNP和無活性的NT-ProBNP，且兩者等摩爾量。BNP的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度、神經(jīng)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導致血漿BNP的升高，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比。BNP濃度與左室舒張末壓力呈正相關(guān)，與左心室功能呈逆相關(guān)。因此血中BNP水平的變化對心力衰竭的早期診斷、危險分層及預(yù)后的估測具有重要價值。BNP和NT-ProBNP水平隨年齡的增長而增高，NT-ProBNP較明顯。NT-ProBNP的半衰期為120 min，在體外相對穩(wěn)定，檢測方便。當心室容量負荷或壓力負荷增加時，心肌細胞合成和釋放ProBNP增多，相應(yīng)的NT-ProBNP就會增加。NT-ProBNP穩(wěn)定而半衰期長，更能反映心臟功能受損的情況[1]。許多研究已表明，隨著心功能的惡化，NT-ProBNP呈逐漸增高趨勢，并且還是評估心衰患者住院事件、長期預(yù)后有意義的獨立指標[2]。有研究顯示，BNP水平升高是未來12個月心性死亡的獨立預(yù)測因子[1]。入院即檢測NT-ProBNP有助于遠期風險的評估[3-5]。本研究結(jié)果顯示，與心功能Ⅰ級組比較，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者NT-ProBNP均高于心功能Ⅰ級組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。心衰患者NT-ProBNP濃度組間比較差異有統(tǒng)計學意義。且隨著心衰程度的加重，NT-ProBNP濃度顯著增加，與目前研究結(jié)果相符[6]。endprint

cTnⅠ是一種特異性結(jié)構(gòu)蛋白，約3%的cTnⅠ游離于心肌細胞胞漿中，其余以復合物形式存在于心房肌和心室肌細胞的胞質(zhì)內(nèi)。當心肌細胞膜完整性受損時，游離型cTnⅠ首先逸出細胞外進入血循環(huán)而被檢出，并隨心肌損傷的加重，cTnⅠ血清濃度升高[7]。研究表明，cTnⅠ升高組1年內(nèi)復合心臟事件、死亡等發(fā)生率顯著升高[8]。心衰時cTn升高并不總提示有急性心肌缺血或心肌梗死，其可能機制為：（1）心肌可逆性損傷，導致細胞膜通透性改變，胞漿中游離cTn漏出，故其血中cTn升高有限[9]；（2）心肌壞死導致心肌cTn釋放，cTn持續(xù)緩慢從心肌細胞釋放提示存在進行性的心肌細胞死亡，這在心肌梗死后左室功能不全的動物模型及慢性心衰患者已有報道；（3）心室擴大心肌細胞機械牽張導致細胞膜完整性短暫受損，胞質(zhì)中的cTn逸出[10]。本研究結(jié)果顯示，cTnⅠ在心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、級組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示嚴重心力衰竭患者血清cTnⅠ明顯增高。

在Ishij等[10]研究中，經(jīng)COX回歸模型分析顯示，cTnT和BNP是心臟死亡和心臟事件的獨立強烈預(yù)后因子。聯(lián)合檢測可以更準確地對慢性心衰失代償?shù)幕颊哌M行危險分層和預(yù)后評估。有研究顯示，如NT-ProBNP和cTn同時升高意味著心力衰竭患者的病情惡化，不管是處于急性期還是慢性期的患者，其死亡風險較兩者正常者上升12倍[11]。本文觀察結(jié)果顯示，出院后隨訪期間B組與A組比較，再住院率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），死亡率差異統(tǒng)計學意義；C組與A組比較，再住院率、死亡率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示慢性心衰患者NT-ProBNP增高時，cTnⅠ同時增高者，隨訪死亡率更高。

臨床實踐證明，癥狀的改善并不等同于預(yù)后的改善，目前心衰的治療并不難控制癥狀，而患者出院后仍可能發(fā)生猝死和再住院，故需要更準確的評估預(yù)后的方法。本研究結(jié)果顯示，對慢性心衰患者隨訪再住院率，B組與A組比較、C組與A組比較，差異均有統(tǒng)計學意義，而在隨訪期間死亡率的比較，cTnⅠ和NT-ProBNP聯(lián)合檢測比單獨檢測統(tǒng)計學意義更大。綜上所述，cTnⅠ和NT-ProBNP聯(lián)合檢測能提高對心衰危險性和預(yù)后的判斷，能更早發(fā)現(xiàn)高危人群，為臨床醫(yī)生對心衰患者預(yù)后評估提供了依據(jù)。

參考文獻

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[11]劉梅顏.心臟生物標志物最新進展[J].心血管病學進展，2012，33（1）：13-16.

（收稿日期：2013-12-17）（本文編輯：王宇）endprint

cTnⅠ是一種特異性結(jié)構(gòu)蛋白，約3%的cTnⅠ游離于心肌細胞胞漿中，其余以復合物形式存在于心房肌和心室肌細胞的胞質(zhì)內(nèi)。當心肌細胞膜完整性受損時，游離型cTnⅠ首先逸出細胞外進入血循環(huán)而被檢出，并隨心肌損傷的加重，cTnⅠ血清濃度升高[7]。研究表明，cTnⅠ升高組1年內(nèi)復合心臟事件、死亡等發(fā)生率顯著升高[8]。心衰時cTn升高并不總提示有急性心肌缺血或心肌梗死，其可能機制為：（1）心肌可逆性損傷，導致細胞膜通透性改變，胞漿中游離cTn漏出，故其血中cTn升高有限[9]；（2）心肌壞死導致心肌cTn釋放，cTn持續(xù)緩慢從心肌細胞釋放提示存在進行性的心肌細胞死亡，這在心肌梗死后左室功能不全的動物模型及慢性心衰患者已有報道；（3）心室擴大心肌細胞機械牽張導致細胞膜完整性短暫受損，胞質(zhì)中的cTn逸出[10]。本研究結(jié)果顯示，cTnⅠ在心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、級組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示嚴重心力衰竭患者血清cTnⅠ明顯增高。

在Ishij等[10]研究中，經(jīng)COX回歸模型分析顯示，cTnT和BNP是心臟死亡和心臟事件的獨立強烈預(yù)后因子。聯(lián)合檢測可以更準確地對慢性心衰失代償?shù)幕颊哌M行危險分層和預(yù)后評估。有研究顯示，如NT-ProBNP和cTn同時升高意味著心力衰竭患者的病情惡化，不管是處于急性期還是慢性期的患者，其死亡風險較兩者正常者上升12倍[11]。本文觀察結(jié)果顯示，出院后隨訪期間B組與A組比較，再住院率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），死亡率差異統(tǒng)計學意義；C組與A組比較，再住院率、死亡率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示慢性心衰患者NT-ProBNP增高時，cTnⅠ同時增高者，隨訪死亡率更高。

臨床實踐證明，癥狀的改善并不等同于預(yù)后的改善，目前心衰的治療并不難控制癥狀，而患者出院后仍可能發(fā)生猝死和再住院，故需要更準確的評估預(yù)后的方法。本研究結(jié)果顯示，對慢性心衰患者隨訪再住院率，B組與A組比較、C組與A組比較，差異均有統(tǒng)計學意義，而在隨訪期間死亡率的比較，cTnⅠ和NT-ProBNP聯(lián)合檢測比單獨檢測統(tǒng)計學意義更大。綜上所述，cTnⅠ和NT-ProBNP聯(lián)合檢測能提高對心衰危險性和預(yù)后的判斷，能更早發(fā)現(xiàn)高危人群，為臨床醫(yī)生對心衰患者預(yù)后評估提供了依據(jù)。

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（收稿日期：2013-12-17）（本文編輯：王宇）endprint

cTnⅠ是一種特異性結(jié)構(gòu)蛋白，約3%的cTnⅠ游離于心肌細胞胞漿中，其余以復合物形式存在于心房肌和心室肌細胞的胞質(zhì)內(nèi)。當心肌細胞膜完整性受損時，游離型cTnⅠ首先逸出細胞外進入血循環(huán)而被檢出，并隨心肌損傷的加重，cTnⅠ血清濃度升高[7]。研究表明，cTnⅠ升高組1年內(nèi)復合心臟事件、死亡等發(fā)生率顯著升高[8]。心衰時cTn升高并不總提示有急性心肌缺血或心肌梗死，其可能機制為：（1）心肌可逆性損傷，導致細胞膜通透性改變，胞漿中游離cTn漏出，故其血中cTn升高有限[9]；（2）心肌壞死導致心肌cTn釋放，cTn持續(xù)緩慢從心肌細胞釋放提示存在進行性的心肌細胞死亡，這在心肌梗死后左室功能不全的動物模型及慢性心衰患者已有報道；（3）心室擴大心肌細胞機械牽張導致細胞膜完整性短暫受損，胞質(zhì)中的cTn逸出[10]。本研究結(jié)果顯示，cTnⅠ在心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、級組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示嚴重心力衰竭患者血清cTnⅠ明顯增高。

在Ishij等[10]研究中，經(jīng)COX回歸模型分析顯示，cTnT和BNP是心臟死亡和心臟事件的獨立強烈預(yù)后因子。聯(lián)合檢測可以更準確地對慢性心衰失代償?shù)幕颊哌M行危險分層和預(yù)后評估。有研究顯示，如NT-ProBNP和cTn同時升高意味著心力衰竭患者的病情惡化，不管是處于急性期還是慢性期的患者，其死亡風險較兩者正常者上升12倍[11]。本文觀察結(jié)果顯示，出院后隨訪期間B組與A組比較，再住院率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），死亡率差異統(tǒng)計學意義；C組與A組比較，再住院率、死亡率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示慢性心衰患者NT-ProBNP增高時，cTnⅠ同時增高者，隨訪死亡率更高。

臨床實踐證明，癥狀的改善并不等同于預(yù)后的改善，目前心衰的治療并不難控制癥狀，而患者出院后仍可能發(fā)生猝死和再住院，故需要更準確的評估預(yù)后的方法。本研究結(jié)果顯示，對慢性心衰患者隨訪再住院率，B組與A組比較、C組與A組比較，差異均有統(tǒng)計學意義，而在隨訪期間死亡率的比較，cTnⅠ和NT-ProBNP聯(lián)合檢測比單獨檢測統(tǒng)計學意義更大。綜上所述，cTnⅠ和NT-ProBNP聯(lián)合檢測能提高對心衰危險性和預(yù)后的判斷，能更早發(fā)現(xiàn)高危人群，為臨床醫(yī)生對心衰患者預(yù)后評估提供了依據(jù)。

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（收稿日期：2013-12-17）（本文編輯：王宇）endprint