高學(xué)琴 董亞鵬

拔牙術(shù)是口腔醫(yī)生臨床常見(jiàn)操作之一，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，拔牙手術(shù)越來(lái)越受到高度關(guān)注，多年來(lái)患者拒絕拔牙的主要因素是恐懼拔牙的痛苦過(guò)程。然而拔牙是否痛苦或者痛苦程度的大小與拔牙過(guò)程的創(chuàng)傷大小密切相關(guān)，因此微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)拔牙術(shù)就是采用特殊器械拔除患牙并保持牙槽窩骨壁不受損傷的拔牙方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年3月-2012年12月收治的下頜阻生智齒患者180例，其中男102例，女78例，年齡16～62歲，無(wú)拔牙禁忌證，在患者知情同意的情況下，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（微創(chuàng)拔牙）與對(duì)照組（傳統(tǒng)拔牙），每組各90例。兩組患者在年齡、臨床癥狀、性別等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)拍X片，明確患牙情況及患牙與周圍組織的關(guān)系，并進(jìn)行阻力分析，口內(nèi)常規(guī)消毒，鹽酸利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，鹽酸阿替卡因行局部浸潤(rùn)麻醉[1-3]。麻醉生效后，有軟組織阻力的首先切開(kāi)牙齦翻瓣暴露牙冠。

1.2.1 試驗(yàn)組 用高速渦輪鉆去除硬組織阻力如牙冠或骨性阻力，若牙為雙根或多根時(shí)，可先用牙鉆分根，然后用微創(chuàng)拔牙刀或牙周韌帶分離器沿著牙長(zhǎng)軸方向楔入牙周間隙，用持續(xù)輕巧的環(huán)繞動(dòng)作不斷進(jìn)入牙槽窩切斷牙周韌帶，使患牙和緩地從牙槽窩向外脫出，用鑷子或拔牙鉗將患牙輕松取出。記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d，隨訪了解拔牙后情況。記錄術(shù)后疼痛、張口受限、有無(wú)干槽癥等狀況。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的翻瓣去骨劈冠法拔除，術(shù)后治療隨訪同試驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)術(shù)后3、5、7 d對(duì)患者的觀察，來(lái)評(píng)價(jià)患者拔牙畏懼發(fā)生率、術(shù)后疼痛、張口受限、牙槽窩完整性等情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.3.1 拔牙畏懼發(fā)生率 根據(jù)拔牙過(guò)程中醫(yī)生觀察患者面容、以及心電監(jiān)護(hù)等測(cè)得的心率、血壓等情況來(lái)評(píng)定其畏懼程度，共分為畏懼、不畏懼和不確定3項(xiàng)。

1.3.2 術(shù)后疼痛分級(jí) 采用WTO分級(jí)法：0度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，間歇痛，可不用藥；Ⅱ度痛：中度疼痛，持續(xù)疼痛，影響休息，需用止疼藥；Ⅲ度痛：重度痛，持續(xù)痛，不用藥不能緩解；Ⅳ度痛：嚴(yán)重痛，持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。

1.3.3 術(shù)后張口受限標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度：張口度2～2.5 cm；Ⅱ度：張口度1.0～2.0 cm；Ⅲ度：張口度≤1.0 cm；Ⅳ度：完全不能張口，也稱之為牙關(guān)禁閉。

1.3.4 術(shù)后牙槽窩完整性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 拔牙后采用雙盲法，由另外一名醫(yī)師根據(jù)拔牙窩的完整性采用5級(jí)評(píng)分，分別為：1級(jí)完整；2級(jí)輕度損傷；3級(jí)中度損傷；4級(jí)重度損傷；5級(jí)嚴(yán)重?fù)p傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為（25±5）min，對(duì)照組為（28±6）min，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組畏懼發(fā)生率比較 兩組畏懼發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組畏懼發(fā)生率比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況 兩組術(shù)后疼痛情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 例

2.4 兩組術(shù)后張口受限發(fā)生情況 兩組術(shù)后張口受限發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后張口受限發(fā)生情況比較 例

2.5 兩組術(shù)后牙槽窩完整性情況 兩組術(shù)后牙槽窩完整性情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后牙槽窩完整性情況比較 例

3 討論

拔牙術(shù)是口腔科常見(jiàn)的手術(shù)之一，長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)形成一套傳統(tǒng)的拔牙方法，近些年微創(chuàng)拔牙的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)拔牙術(shù)的突破性進(jìn)展。微創(chuàng)拔牙術(shù)是用牙周膜分離器和微創(chuàng)拔牙刀緊貼患牙牙周膜間隙插入，用持續(xù)輕巧的環(huán)繞動(dòng)作不斷進(jìn)入牙槽窩，薄而鋒利的尖端就會(huì)切斷牙周韌帶壓縮牙槽骨，解除牙根脫位的阻力，使患牙和緩地從牙槽窩向外脫出，用根鉗或持針器即可輕松取出患牙，并保持了牙槽窩骨壁的完整性。與傳統(tǒng)拔牙術(shù)相比，微創(chuàng)拔牙術(shù)不僅做到了生理微創(chuàng)，更重要的是實(shí)現(xiàn)了心理微創(chuàng)[4-5]。

生理微創(chuàng)：用于微創(chuàng)拔牙的拔牙刀和牙周膜分離器，其設(shè)計(jì)刀刃的形態(tài)和弧度緊貼牙根，角度設(shè)計(jì)使其無(wú)需借助外力更易于楔入牙周間隙，即使材料很薄也不容易折裂等特點(diǎn)。使用微創(chuàng)器械拔牙時(shí)，拔牙局部牙齦、牙槽骨的損傷都達(dá)到最小，創(chuàng)面小，愈合快，術(shù)后腫脹、疼痛和張口受限等反應(yīng)明顯減少，發(fā)生感染和干槽癥的概率很小[6]。而傳統(tǒng)去骨劈冠拔牙法，牙挺進(jìn)入牙周間隙較困難，常常需要敲擊、鑿劈、撬挺等暴力操作，用力時(shí)支點(diǎn)較高，容易造成牙槽嵴和臨牙的損傷，特別是對(duì)下頜低位水平阻生智齒拔除時(shí)，因其部位特殊，拔除時(shí)阻力大，擊鑿劈冠時(shí)的震動(dòng)容易造成局部組織和顳下頜關(guān)節(jié)損傷[7-8]，甚至導(dǎo)致下頜角骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，傳統(tǒng)拔牙法不但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，局部損傷大，創(chuàng)面大愈合慢，而且術(shù)后腫脹、疼痛及張口受限反應(yīng)明顯增多，發(fā)生感染和干槽癥的概率增高。兩組試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示有明顯的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)拔牙無(wú)需借助外力方便靈巧的手法從生理上達(dá)到了微創(chuàng)的目的。

心理微創(chuàng)：患者拔牙時(shí)都有不同程度的緊張和畏懼情緒，傳統(tǒng)拔牙術(shù)常常需要借助外力拔牙，而用錘子敲擊器械產(chǎn)生的震動(dòng)不但從生理上給患者帶來(lái)了痛苦；而且從心理上給患者造成極大的恐慌，特別是對(duì)于合并高血壓心臟病的老年患者，拔牙過(guò)程中的緊張畏懼情緒極易導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生。微創(chuàng)拔牙術(shù)，去除阻力不用錘擊劈開(kāi)增隙，而是采用高速渦輪鉆去除阻力，微創(chuàng)拔牙刀工作端形態(tài)和尺寸的設(shè)計(jì)都使醫(yī)生非常容易緊貼需要拔除的牙齒或者殘根，鋒利的刀刃和防滑手柄，使它以輕柔的力量就可以順利的將挺插入牙周間隙的深處，避免了錘擊震動(dòng)給患者造成的惡性刺激，緩解了患者的緊張情緒，降低了畏懼心理，使患者更易于配合醫(yī)生完成治療[9-13]。

綜上所述，微創(chuàng)拔牙術(shù)在臨床工作中確實(shí)起到了降低患者畏懼，減少創(chuàng)傷及不良反應(yīng)等作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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