高翔 王永生 張志勇 馬培彬 武保元

大面積的腦梗死是情況最危急的一種缺血性腦梗死。其發(fā)病率占所有腦卒中病例的半數(shù)以上。目前，醫(yī)生通常采取神經(jīng)內(nèi)科的保守方法診治大面積的腦梗死，但如果是腦部大血管阻塞造成的大面積腦梗死并引起腦組織水腫甚至腦疝，則內(nèi)科的保守方法不起作用。此時(shí)，就需馬上行開顱手術(shù)減低顱內(nèi)壓，從而挽救患者的生命。為此，本科室自2009年1月-2012年4月，采用去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)搶救大面積腦梗死的35例患者，效果良好。既消除了腦組織水腫并發(fā)的腦疝，還有效避免了因腦血管梗阻缺血導(dǎo)致的腦組織壞死，使部分大腦組織恢復(fù)功能，減少了患者的死亡率和致殘率，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2009年1月-2012年4月在本院接受診治的大面積腦梗死患者70例，其中男50例，女20例，年齡為33～68歲。均因出現(xiàn)意識(shí)不清并伴有單側(cè)肢體活動(dòng)不靈敏而收治入院，經(jīng)過5～36 h的臨床觀察，患者的意識(shí)障礙逐漸加深，單側(cè)或者兩側(cè)的瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。顱腦CT顯示：大面積低密度灶，中線結(jié)構(gòu)向一側(cè)偏移，環(huán)池變窄。根據(jù)患者家屬的意愿，其中35例實(shí)施去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，設(shè)為手術(shù)組；其余35例患者采取內(nèi)科保守治療，設(shè)為對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、腦組織梗死部位分布、腦疝征象、Glasgow昏迷評(píng)價(jià)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均行全身麻醉，切開并取下患者患側(cè)的額、頂、顳部的大骨瓣，翻開骨瓣充分暴露后，用咬骨鉗咬除部分顳骨和蝶骨嵴，從而拓寬骨窗，使其底部平行于顱底，而其前緣則達(dá)到前、中顱底。撕開大腦皮層表面的蛛網(wǎng)膜，分離和獲得可供移植的顳肌后，將顳肌貼敷于顱內(nèi)病變的腦組織表面。間斷縫合貼敷的顳肌和硬腦膜，手術(shù)結(jié)束。需要注意的是在手術(shù)過程中不能過多地分離和破壞顳肌表面的血管防止剩余的顳肌缺血壞死。術(shù)后均進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，擴(kuò)大血管容量保持腦血管的灌注壓，抗感染治療，維持呼吸正常，防止并發(fā)癥發(fā)生。存活的患者在3個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者的死亡率、存活病例重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、存活病例生存質(zhì)量評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 12.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡率比較 手術(shù)組死亡10例，存活25例，死亡率為28.57%；對(duì)照組死亡15例，存活20例，死亡率為42.86%，兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.63，P<0.05）。

2.2 兩組重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間比較 手術(shù)組存活患者的重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間為（9.4±3.5）d，短于對(duì)照組的（18.6±2.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.048，P<0.05）。

2.3 兩組生存質(zhì)量比較 手術(shù)組存活患者的生存質(zhì)量評(píng)分為（50.2±9.8）分，高于對(duì)照組的（33.0±10.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.186，P<0.05）。

2.4 病例分析 上述結(jié)果表明，外科手術(shù)治療突發(fā)急性大面積腦梗死，療效顯著優(yōu)于內(nèi)科治療。具體詳見下列2例病例。

例1：患者，男，71歲，因“突然意識(shí)不清，伴左側(cè)肢體不靈”于2011年5月16日住內(nèi)科治療，后轉(zhuǎn)入本科。入院查體：昏迷狀，GCS 5分，右側(cè)瞳孔直徑3.5 mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體肌力0～1級(jí)，四肢肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性。顱腦CT顯示：右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，左頂葉梗死，中線明顯左移，環(huán)池變窄（圖1）。于2011年5月19日在全麻下采取右側(cè)大骨瓣開顱行去骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)。術(shù)后入住ICU病房治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，右側(cè)腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現(xiàn)象（見圖2）。后經(jīng)積極治療，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 例1術(shù)前顱腦CT影像圖

圖2 例1術(shù)后顱腦CT影像圖

例2：患者，女，56歲。因“突發(fā)失語，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈便3 h”于2012年11月20日入神經(jīng)內(nèi)科治療，入院第2天出現(xiàn)病情加重，復(fù)查腦CT示：左額顳頂大面積腦梗死，CT中線移位，環(huán)池受壓（圖3）。遂轉(zhuǎn)入本科手術(shù)治療。查體：昏迷狀，GCS 6分，右側(cè)瞳孔直徑3 mm，左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)病理征陽性。急癥在全麻下行去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腦CT，左側(cè)腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現(xiàn)象（圖4）。

3 討論

圖3 例2術(shù)前顱腦CT影像圖

圖4 例2術(shù)后腦CT影像圖（1個(gè)月復(fù)查）

采用外科手段進(jìn)行血運(yùn)重建可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，已被證實(shí)不但能改善腦缺血引起的神經(jīng)功能損害，而且可以顯著降低腦梗死及腦出血的發(fā)生率[1]。主要方法為：顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支血管直接吻合或血管間接吻合包括腦-顳肌貼敷術(shù)（EMS）、腦-硬膜-動(dòng)脈貼敷術(shù)（EDAS）、腦-硬膜-動(dòng)脈-顳肌貼敷術(shù)（EDAMS）等。上述幾種術(shù)式在北京、上海及國(guó)內(nèi)幾家大醫(yī)院通常用于治療煙霧病。部分醫(yī)院在治療大面積腦梗死方面進(jìn)行了嘗試。筆者采用腦-顳肌貼敷術(shù)及去大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，療效確切，梗死的腦組織有側(cè)支循環(huán)形成現(xiàn)象。此手術(shù)特點(diǎn)是：手術(shù)時(shí)保留顳淺動(dòng)脈及其前后分支完整性，挑開多處腦蛛網(wǎng)膜，將顳淺動(dòng)脈、顳肌深層盡量互不重疊鋪于腦表面，去除骨瓣后，再加行相應(yīng)部位的骨膜貼敷，于術(shù)后30 d、3個(gè)月、半年可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)及預(yù)后隨訪，有條件可行CTA、MRA或DSA檢查以觀察血運(yùn)重建情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)（EMS）治療大面積腦梗死在本市開展不多，值得嘗試。本科室嘗試采用帶血管蒂的顳肌在顱內(nèi)進(jìn)行移植救治腦梗死的患者。顳肌的血供和營(yíng)養(yǎng)來自于顳淺動(dòng)脈，而且顳肌貼附在顳骨的外面，和大腦重要血管的供血區(qū)域比較近。但需要注意的是，手術(shù)過程中不能過多地分離和破壞顳肌表面的血管防止剩余的顳肌缺血壞死。分離和獲得可供移植的顳肌后，去除大骨瓣并進(jìn)行開顱，切開硬腦膜并將其向矢狀竇翻轉(zhuǎn)，然后將顳肌置入顱內(nèi)病變腦組織。完成手術(shù)后進(jìn)行隨訪和復(fù)查，影像學(xué)檢查顯示，去除大骨瓣開顱能夠有效降低顱內(nèi)高壓，同時(shí)顳肌的移植和貼覆有助于血液循環(huán)的重建，術(shù)后7 d，損傷部位的腦組織的血液循環(huán)開始逐漸恢復(fù)。充分表明去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)治療大面積腦梗死的手術(shù)方法簡(jiǎn)單方便，預(yù)后良好，療效顯著。

研究表明下列患者適合采取去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)的方法：（1）中年患者，伴有很多其他類型的繼發(fā)性疾??；（2）腦部主要血管如大腦中動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈管徑狹窄或者大面積阻塞，且伴有腦半球缺血梗死癥狀的患者；（3）煙霧病患者（moyamoya disease）的腦血管大面積狹窄，幾乎無法找到管徑的大小比較適合的血管作為受血?jiǎng)用}，無法實(shí)施顱內(nèi)外血管吻合術(shù)的患者。（4）實(shí)施顱內(nèi)外血管吻合手術(shù)未成功的患者[2-3]。

去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)的基本原理為：通過分離顳肌并將其移植到梗死的腦組織上，使得顳肌表面的顳淺動(dòng)脈直接和大腦皮層相互接觸，使得顳淺動(dòng)脈的血液能夠到達(dá)顱內(nèi)。經(jīng)過一段時(shí)間后，顳肌增生與梗死部位腦組織發(fā)生廣泛的粘連和結(jié)合，重建缺血壞死區(qū)的血液循環(huán)，增加腦組織的側(cè)支血管，從而逐漸恢復(fù)其血液供應(yīng)，緩解腦組織病變[4-5]。

及時(shí)進(jìn)行減壓對(duì)于患者的預(yù)后和手術(shù)的效果非常重要，通常選擇在出現(xiàn)腦部梗死癥狀后72 h內(nèi)進(jìn)行開顱減壓，因?yàn)橥谀X部梗死后24 h內(nèi)即可發(fā)生細(xì)胞水腫和破壞，在4～7 d內(nèi)水腫的程度和范圍最嚴(yán)重[6]，而在2～3周內(nèi)，水腫則逐漸消散。因此，進(jìn)行減壓手術(shù)要選擇合適的時(shí)間和條件，根據(jù)患者的實(shí)際情況隨機(jī)應(yīng)變，但總的原則是盡早而不能延誤[7-8]。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死的范圍廣泛，而且中線的結(jié)構(gòu)發(fā)生非常明顯的偏移，則應(yīng)該盡快搶在患者繼發(fā)腦疝并且意識(shí)模糊之前，進(jìn)行開顱減壓[9-10]。

本組兩例患者中，患者均因突發(fā)意識(shí)障礙，言語不清楚并伴有單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙而送醫(yī)院接受治療，在體格檢查中發(fā)現(xiàn)，第1例患者陷入昏迷狀態(tài)，瞳孔擴(kuò)大，雙眼的直接和間接對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱，并且兩側(cè)的病理征呈陽性。影像學(xué)的檢查結(jié)果顯示，右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，左頂葉梗死，中線明顯左移，環(huán)池變窄。經(jīng)診斷為急性腦梗死。針對(duì)該例患者的病程特點(diǎn)，在入院后3 d，實(shí)施右側(cè)大骨瓣開顱行去骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術(shù)，手術(shù)成功，并且效果顯著，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，CT顯示，右側(cè)腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現(xiàn)象。說明帶蒂的顳肌和梗死的腦組織之間發(fā)生廣泛的粘連和結(jié)合，血供重建良好。第2例患者在入院后出現(xiàn)病情的加重。體格檢查發(fā)現(xiàn)，其雙側(cè)瞳孔散大，并且對(duì)光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱且病理征呈陽性。影像學(xué)的檢查結(jié)果顯示，左額顳頂大面積腦梗死，中線結(jié)構(gòu)移位，環(huán)池受壓。因而當(dāng)天即進(jìn)行手術(shù)，患者在全麻下行去大骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。肢體功能逐漸恢復(fù)，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腦CT，左側(cè)腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現(xiàn)象。

綜上所述，去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術(shù)能夠顯著降低顱內(nèi)高壓，改善組織的水腫情況。同時(shí)顳肌貼敷有助于重建梗死的腦組織血液循環(huán)，增加腦組織的側(cè)支血管，從而逐漸恢復(fù)其血液供應(yīng)，避免腦組織進(jìn)一步的缺血壞死，顯著降低了患者的死亡率和致殘率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]鄭慧軍，常金生，劉增進(jìn).大面積腦梗死20例外科治療分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（12）：34-35.

[2]洪國(guó)新，季學(xué)成，吳團(tuán)英.去大骨瓣減壓術(shù)治療幕上大面積腦梗死30例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2011，33（1）：23-24.

[3]周建，劉志雄，陳鑫，等.顱腦外傷去大骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦膨出、顱內(nèi)血腫及腦梗死的臨床分析[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（3）：199-204.

[4]楊學(xué)，陳勁草，郭世剛.去大骨瓣減壓術(shù)治療急性大面積大腦梗死并腦疝23例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（15）：152-153.

[5]韓松，周曉平.急性大面積腦梗死的外科治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2008，5（2）：108-110.

[6]寧玉梅，褚曉凡.去骨瓣減壓術(shù)治療惡性大腦中動(dòng)脈腦梗死預(yù)后影響因素及手術(shù)指征探討[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25（4）：507-509.

[7]李華，樊明新，周懿.外傷性腦梗死18例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（10）：627-628.

[8]蔣永明，王多彬，呂明學(xué).改良去大骨瓣減壓治療大腦中動(dòng)脈梗塞伴重度腦水腫的效果分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（5）：933-934.

[9]王玉勝，李宗敏，劉光磊.改良標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷患者的臨床研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2004，4（2）：99-102.

[10]景慎東.去大骨瓣開顱減壓術(shù)治療急性大面積腦梗死療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（6）：1322-1323.