王運

【摘要】 目的：觀察早期應用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者的臨床療效及安全性。方法：選擇2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，按隨機數(shù)字表法分為NPPV組和對照組，每組各14例。對照組患者接受常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物治療的同時，采用NPPV治療，首次治療時間2 h，每日累計治療時間8 h以上。觀察兩組患者治療后各時間段的各項生理指標，包括動脈血氧分壓（PaCO2）呼吸頻率（RR）、心率（HR）、輔助呼吸肌評分、插管率及死亡率。結(jié)果：治療后，治療組PaCO2、RR、HR、輔助呼吸肌評分及插管率與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組死亡率為4.9%，低于對照組的5.4%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：早期應用NPPV治療COPD急性加重期患者能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率。

【關鍵詞】 無創(chuàng)正壓通氣； 肺疾病； 阻塞性； 慢性； 急性加重期； 死亡率

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者在急性加重期，由于氣道阻力增大等原因會出現(xiàn)呼吸困難、呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭，常規(guī)藥物治療效果并不理想，而傳統(tǒng)的機械通氣方法需要切開氣管或氣管插管，存在創(chuàng)傷性，且治療復雜，護理要求高，限制了其廣泛開展。近年來，無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療COPD急性加重期（acute exacerbations chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者已經(jīng)廣泛應用于臨床[1]，早期應用可以有效緩解病情，減少插管率[2]。但其在肺性腦病的治療效果上存在爭議，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在2007年的AECOPD指南中明確指出：意識不清，昏迷為NPPV治療的絕對禁忌證[3]。本文通過隨機對照臨床研究，探討早期應用NPPV治療COPD的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月-2013年4月本院呼吸科收治的COPD急性加重期患者28例，均符合入選標準，按隨機數(shù)字表法分為對照組和NPPV組，每組14例。兩組患者治療前年齡、病程、各項生理指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準 入選患者滿足以下條件：（1）符合2007年中華醫(yī)學會重癥學分會制定的對COPD的定義[3]；（2）COPD為急性發(fā)作；（3）pH值≥7.25，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg。

1.3 排除標準 （1）拒絕治療者；（2）心跳、呼吸停止，動脈收縮壓<90 mm Hg；（3）意識不清，昏迷，格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）<8分；（4）臟器功能不全者；（5）嚴重腹脹或近期行消化道手術者；（6）因面部損傷不能配合面罩治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以常規(guī)藥物治療，包括β2受體激動劑、祛痰劑、支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素及抗生素等，并予以持續(xù)鼻導管吸氧，保持流量為2～3 L/min，并維持經(jīng)皮脈搏容積血氧飽和度為90%～95%。

1.4.2 治療組 在對照組常規(guī)治療的基礎上行NPPV治療，選用雙水平正壓通氣（BiPAP）呼吸機（BiPAP S/T，美國偉康公司）經(jīng)面罩進行無創(chuàng)通氣治療。選擇自主呼吸模式，頻率12次/min，初始呼吸末氣壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為2～4 cm/H2O（4 cm/H2O=0.098 kPa），逐漸增至4～8 cm/H2O。初始壓力支持水平6～8 cm/H2O，以每次2 cm/H2O的水平遞增，直至患者臨床呼吸狀況明顯改善。首次治療持續(xù)2 h以上，前2天保持每日累計時間12 h以上，并保證患者進餐、交談等個人活動時間。隨著患者氣血狀況的改善，3 d后逐漸減少至每日累計時間8 h，療程為10 d。

1.5 觀察指標 選用S1500型監(jiān)護儀（美國spacelab公司）記錄HR和RR；Nova-M血氣分析儀分析PaCO2；根據(jù)相關文獻標準進行輔助呼吸肌評分[4]，分為0～5級：0級為無明顯肌肉緊張或周期性收縮，5級為頸部肌肉強烈周期性收縮，等級越高，患者嚴重程度越高。觀察上述指標在治療前和治療后24、72 h的數(shù)值。此外，觀察治療前后各組插管率及死亡率。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，進計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療后不同時間段，RR、HR、PaCO2水平均有不同程度的下降，治療組下降更為明顯，輔助呼吸肌參與減少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。治療組插管率為11.2%，顯著低于對照組的45.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；死亡率為4.9%，略低于對照組的5.4%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

COPD患者因氣道阻力過高，呼吸不完全以及營養(yǎng)不良，致使呼吸肌收縮力減退，呼吸中樞感知功能低下[4]。在COPD急性加重期，患者容易合并各種感染，氣道阻力增加更為明顯，通氣功能進一步下降，會出現(xiàn)低氧及嚴重的CO2潴留，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，最終導致呼吸肌疲勞、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒[5]。常規(guī)的藥物治療方法是應用激素、抗炎藥物、支氣管擴張劑以及化痰藥物；同時對患者予以低流量吸氧，但常規(guī)的藥物治療效果并不明顯，當常規(guī)藥物治療不明顯時，就需要建立人工氣道進行傳統(tǒng)的機械通氣[6-7]。這種治療存在創(chuàng)傷性，治療復雜，且容易加重肺部感染，導致病情反復甚至呼吸機依賴[8]。近年來，國內(nèi)外學者將NPPV用于治療COPD急性加重期患者，取得了較好的治療效果，研究發(fā)現(xiàn)，COPD急性加重期患者；如果能夠早期（入院后48 h以內(nèi)）應用COPD治療，可以有效緩解呼吸肌疲勞，預防呼吸衰竭[9]。本研究中，治療組和對照組患者在治療后各個時間段RR、HR、PaCO2水平及插管率均有下降，輔助呼吸肌參與減少，治療組下降更為明顯，本文的研究結(jié)果與國內(nèi)外其他研究結(jié)果相符。

對NPPV應用指征的把握是治療成功的關鍵因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、氣血指標昏迷程度都應該作為治療指征，按照相關標準進行治療[10-12]。本研究中入選患者pH值、PaCO2值等氣血指標符合相關標準，排除因素也嚴格按照標準進行。

本研究所采用BiPAP呼吸機使用方便、體積小、面罩的舒適性好，有多種呼吸模式的選擇，可以由患者控制呼吸頻率和吸氣時間，且能根據(jù)患者具體情況，先選擇較低參數(shù)，后遞增至較高參數(shù)，故人機協(xié)調(diào)性高。但是應用時間過長會導致患者氣道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治療同時也要進行生理鹽水霧化吸入，保證患者氣道濕潤，治療也時間不宜過長，且要有一定的間隔。本研究中，患者前2天每日治療時間累計12 h以上，3 d后立即下降為8 h，是為了保持患者氣道濕潤，分泌物的順利引流。根據(jù)應用指征把握好選擇適合NPPV治療的患者，合理選擇呼吸機模式及參數(shù)，合理選擇治療時間，早期應用NPPV治療COPD患者療效會更加顯著。

目前有研究發(fā)現(xiàn)，意識不清、昏迷及嚴重呼吸衰竭并非NPPV治療的禁忌證，NPPV對治療有上述癥狀的患者同樣適用[13]。由于樣本量有限，入選患者GCS均在8分以上，意識清醒，本研究未進行與之相關的研究。

總之，早期應用NPPV治療COPD重癥急性期患者，能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率和插管率，適合在臨床上廣泛使用。

參考文獻

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[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：蔡元元）

對NPPV應用指征的把握是治療成功的關鍵因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、氣血指標昏迷程度都應該作為治療指征，按照相關標準進行治療[10-12]。本研究中入選患者pH值、PaCO2值等氣血指標符合相關標準，排除因素也嚴格按照標準進行。

本研究所采用BiPAP呼吸機使用方便、體積小、面罩的舒適性好，有多種呼吸模式的選擇，可以由患者控制呼吸頻率和吸氣時間，且能根據(jù)患者具體情況，先選擇較低參數(shù)，后遞增至較高參數(shù)，故人機協(xié)調(diào)性高。但是應用時間過長會導致患者氣道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治療同時也要進行生理鹽水霧化吸入，保證患者氣道濕潤，治療也時間不宜過長，且要有一定的間隔。本研究中，患者前2天每日治療時間累計12 h以上，3 d后立即下降為8 h，是為了保持患者氣道濕潤，分泌物的順利引流。根據(jù)應用指征把握好選擇適合NPPV治療的患者，合理選擇呼吸機模式及參數(shù)，合理選擇治療時間，早期應用NPPV治療COPD患者療效會更加顯著。

目前有研究發(fā)現(xiàn)，意識不清、昏迷及嚴重呼吸衰竭并非NPPV治療的禁忌證，NPPV對治療有上述癥狀的患者同樣適用[13]。由于樣本量有限，入選患者GCS均在8分以上，意識清醒，本研究未進行與之相關的研究。

總之，早期應用NPPV治療COPD重癥急性期患者，能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率和插管率，適合在臨床上廣泛使用。

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（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：蔡元元）

對NPPV應用指征的把握是治療成功的關鍵因素，COPD急性加重期患者，其酸中毒程度、氣血指標昏迷程度都應該作為治療指征，按照相關標準進行治療[10-12]。本研究中入選患者pH值、PaCO2值等氣血指標符合相關標準，排除因素也嚴格按照標準進行。

本研究所采用BiPAP呼吸機使用方便、體積小、面罩的舒適性好，有多種呼吸模式的選擇，可以由患者控制呼吸頻率和吸氣時間，且能根據(jù)患者具體情況，先選擇較低參數(shù)，后遞增至較高參數(shù)，故人機協(xié)調(diào)性高。但是應用時間過長會導致患者氣道干燥，不利于分泌物的引流；因此，使用NPPV治療同時也要進行生理鹽水霧化吸入，保證患者氣道濕潤，治療也時間不宜過長，且要有一定的間隔。本研究中，患者前2天每日治療時間累計12 h以上，3 d后立即下降為8 h，是為了保持患者氣道濕潤，分泌物的順利引流。根據(jù)應用指征把握好選擇適合NPPV治療的患者，合理選擇呼吸機模式及參數(shù)，合理選擇治療時間，早期應用NPPV治療COPD患者療效會更加顯著。

目前有研究發(fā)現(xiàn)，意識不清、昏迷及嚴重呼吸衰竭并非NPPV治療的禁忌證，NPPV對治療有上述癥狀的患者同樣適用[13]。由于樣本量有限，入選患者GCS均在8分以上，意識清醒，本研究未進行與之相關的研究。

總之，早期應用NPPV治療COPD重癥急性期患者，能顯著改善患者的各項生理指標，緩解病情，適當降低死亡率和插管率，適合在臨床上廣泛使用。

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[8] Takasaki Y，Kido T，Semba K.Dexmedetomidine facilitates induction of noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in patients with severe asthma[J].J Anesth，2009，23（1）：147-150.

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[13] Yeow M E，Santanilla J I.Noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department[J].Emerg Med Clin North Am，2008，26（3）：835-847.

（收稿日期：2013-08-19） （本文編輯：蔡元元）