高紅偉　安榮澤　王兆杰

【摘要】 周圍神經(jīng)損傷后的早期、準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)一直是臨床醫(yī)師希望解決的課題之一。及時(shí)了解神經(jīng)損傷治療后功能恢復(fù)狀況，以便采取進(jìn)一步治療措施，避免周圍神經(jīng)損傷治療過(guò)程中因前期治療效果不佳帶來(lái)的不可挽回的神經(jīng)失用性損傷顯得尤為重要。本文對(duì)臨床上常用的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、電生理檢測(cè)等神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法，以及其他神經(jīng)功能檢查方法如感覺(jué)定量檢查（QST）、高頻超聲、核磁共振成像技術(shù)等周圍神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 周圍神經(jīng)損傷； 神經(jīng)修復(fù)； 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.06.059

周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)療效一直是困擾醫(yī)務(wù)工作者的難題之一，周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)實(shí)為軸突再生的過(guò)程[1]。保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)軸突再生，預(yù)防所支配效應(yīng)器萎縮，是周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的關(guān)鍵，而往往因神經(jīng)缺損、吻合口張力過(guò)大、神經(jīng)周圍組織嵌頓等因素，未能及時(shí)建立有效的神經(jīng)連續(xù)性而影響神經(jīng)修復(fù)，早期準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)對(duì)神經(jīng)損傷治療十分重要。臨床上應(yīng)用的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)主要是針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、自主神經(jīng)功能以及神經(jīng)電生理等的評(píng)價(jià)，下面就現(xiàn)有周圍神經(jīng)損傷功能評(píng)價(jià)方法作簡(jiǎn)單介紹。

1 常用的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法

1.1 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 周圍神經(jīng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能障礙主要表現(xiàn)為遲緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮，腱反射減弱或消失等。周圍神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)主要依據(jù)有皮膚完整情況、肌肉有無(wú)腫脹或萎縮、肢體有無(wú)畸形、姿勢(shì)或步態(tài)有無(wú)異常、肢體周徑測(cè)量、肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定等，大多為定性指標(biāo)，肌力是目前評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能主要指標(biāo)，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）制定的肌力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較為常用[2]，其對(duì)同時(shí)支配近、遠(yuǎn)側(cè)肌肉的單根神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)較準(zhǔn)確，如前臂上端，并且具體規(guī)定了近、遠(yuǎn)側(cè)肌肉名稱；對(duì)于單塊肌肉運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)可選用Lovett法，如前臂下段以及腕部的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。上肢神經(jīng)損傷曾有研究者應(yīng)用捏力計(jì)和握力計(jì)等計(jì)量器材對(duì)相應(yīng)的肌肉力量進(jìn)行定量測(cè)定，用患側(cè)與健側(cè)肌力的百分比例來(lái)表示臨床效果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中還包括總主動(dòng)活動(dòng)度（ATM）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，并對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行了具體的量化評(píng)分。評(píng)價(jià)過(guò)程需取得患者充分配合，雙側(cè)對(duì)比，結(jié)合神經(jīng)反射檢查以提高準(zhǔn)確性。

1.2 感覺(jué)功能評(píng)價(jià) 周圍神經(jīng)損傷后感覺(jué)功能障礙主要表現(xiàn)為感覺(jué)減退或消失、感覺(jué)過(guò)敏、主觀麻木感、自發(fā)疼痛等。臨床中常用感覺(jué)功能評(píng)定量表有：BMRC評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、Mackinnon-Dellon標(biāo)準(zhǔn)、Battiston改良Mackinnon-Dellon法、美國(guó)手外科指南感覺(jué)分級(jí)法等，BMRC感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)最常用[3]。感覺(jué)功能檢查包括淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)多重方向，常用檢查有觸覺(jué)壓覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、皮膚定位覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)以及神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）等。

1.2.1 觸、壓覺(jué)測(cè)定 觸、壓覺(jué)測(cè)定主要有von Frey試驗(yàn)、Weber靜止兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定、Dellon移動(dòng)的兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定、Moberg撿物試。von Frey試驗(yàn)由最初的馬毛被尼龍單絲代替制成了Semmes-Weinstein壓覺(jué)測(cè)量器，可進(jìn)行皮膚壓覺(jué)閾的定量檢查；Weber靜止兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定（S2PD）最初用于測(cè)定手部的感覺(jué)功能，Dellon移動(dòng)的兩點(diǎn)辨別覺(jué)測(cè)定（M2PD）將運(yùn)動(dòng)融入到觸覺(jué)感悟能力的評(píng)定，2PD數(shù)值與皮膚感覺(jué)神經(jīng)分布密度大小相關(guān)，其正常值隨區(qū)域不同而不同。Moberg撿物試驗(yàn)也是一種測(cè)試移動(dòng)的兩點(diǎn)辨別覺(jué)及觸覺(jué)感悟的方法，主要用以判斷上肢的感覺(jué)功能。

1.2.2 震動(dòng)覺(jué)測(cè)定 感覺(jué)神經(jīng)傷后或術(shù)后恢復(fù)順序依次是低頻（30 Hz）振動(dòng)覺(jué)、移動(dòng)的兩點(diǎn)辨別覺(jué)、持續(xù)的觸壓覺(jué)以及高頻（256 Hz）振動(dòng)覺(jué)，姜南春[4]認(rèn)為對(duì)感覺(jué)神經(jīng)而言，最佳的方法是測(cè)定其分布區(qū)的振動(dòng)覺(jué)。

1.2.3 其他 利用痛覺(jué)針進(jìn)行痛覺(jué)測(cè)定、冷熱水試管測(cè)定溫度覺(jué)等均是臨床常用檢查方法。有學(xué)者將疼痛或不適感作為神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)之一[5]，疼痛或不適包括患者對(duì)感覺(jué)過(guò)敏的評(píng)分以及對(duì)寒冷的耐受程度的評(píng)分，目前多采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)定法（VAS）評(píng)估疼痛程度。Tinels征一般在神經(jīng)損傷或修復(fù)術(shù)6周后引出。感覺(jué)神經(jīng)損傷恢復(fù)應(yīng)是所有感覺(jué)功能的恢復(fù)，故感覺(jué)神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)應(yīng)盡可能全面的反映出神經(jīng)各功能狀態(tài)的情況。

1.3 自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 周圍神經(jīng)病損自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅或發(fā)紺、皮溫低，無(wú)汗或多汗，指（趾）甲粗糙變脆等。皮膚色澤、指甲和指紋等不適合作定量評(píng)價(jià)指標(biāo)。茚三酮、溴酚藍(lán)試驗(yàn)通過(guò)發(fā)汗試驗(yàn)對(duì)周圍神經(jīng)損傷患者的自主神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，感覺(jué)消失區(qū)與無(wú)汗區(qū)相符合。在指腹可應(yīng)用ORain皮膚皺縮試驗(yàn)。

1.4 電生理 電生理技術(shù)可用于術(shù)前檢查、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及術(shù)后功能評(píng)價(jià)，目前常用的電生理檢測(cè)方法有：強(qiáng)度-時(shí)問(wèn)曲線（I/t曲線）、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。神經(jīng)恢復(fù)時(shí)I/t曲線由失神經(jīng)曲線向部分失神經(jīng)曲線轉(zhuǎn)變[6]。肌電圖檢查中，失神經(jīng)電位由于可出現(xiàn)在肌肉的纖維化，故不能良好反映神經(jīng)恢復(fù)；肌肉重獲神經(jīng)支配時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位即早于臨床功能的恢復(fù)出現(xiàn)新生電位，而神經(jīng)再生受阻MUP無(wú)進(jìn)展，須進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)術(shù)[7]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度由異常轉(zhuǎn)變或接近正常提示神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)應(yīng)用針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)有助于提高結(jié)論的準(zhǔn)確性[8]。神經(jīng)損傷術(shù)后再生時(shí)3個(gè)月可出現(xiàn)體感誘發(fā)電位恢復(fù)，P40潛伏期延長(zhǎng)率可以反映感覺(jué)神經(jīng)纖維損傷及再生情況[9]。

2 其他神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法

2.1 小直徑神經(jīng)纖維功能的檢查技術(shù)

2.1.1 皮膚活檢 作為周圍神經(jīng)纖維的終末部分，皮膚的神經(jīng)纖維直徑小于7微米的小直徑神經(jīng)纖維占90%以上，常規(guī)電生理技術(shù)難以檢測(cè)。Aberg等[10]曾對(duì)皮膚切片進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)報(bào)道。皮膚活檢可定量分析介導(dǎo)痛溫覺(jué)的表皮神經(jīng)纖維密度和形態(tài)改變，評(píng)估多種神經(jīng)纖維類型，易受取材部位、性別、年齡等影響，臨床應(yīng)用存在局限性[11]。endprint

2.1.2 定量感覺(jué)測(cè)試（QST） QST是對(duì)感覺(jué)進(jìn)行定量判斷的一種心理物理學(xué)技術(shù)，可以反映整個(gè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能并對(duì)感覺(jué)障礙的程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，分別檢查不同直徑的神經(jīng)纖維的功能，是臨床評(píng)估周圍神經(jīng)功能的一個(gè)有效的方法[12]，廣泛應(yīng)用于臨床及基礎(chǔ)研究，彌補(bǔ)了對(duì)細(xì)小神經(jīng)纖維損傷沒(méi)有客觀的診斷指標(biāo)的缺陷。QST包括定量溫度覺(jué)、定量振動(dòng)覺(jué)、定量觸覺(jué)以及定量自主神經(jīng)檢查等多種方法，通過(guò)閾值了解大、小有髓及無(wú)髓感覺(jué)神經(jīng)纖維功能。QST在人體兩側(cè)同一部位具有對(duì)稱性，易受測(cè)試設(shè)備及分析軟件、受試者年齡、配合程度、刺激的特性以及測(cè)試者的狀態(tài)等多方面的影響，需與臨床檢查及其他電生理檢查結(jié)合來(lái)協(xié)助診斷，Magerl等[13]曾進(jìn)行了其標(biāo)準(zhǔn)化的研究。QST檢查與傳統(tǒng)工具相比，具有可比性、重復(fù)性及敏感性好等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 高頻超聲（US） 正常神經(jīng)在US下顯像為有回聲的束狀結(jié)構(gòu)，在創(chuàng)傷性病變可見(jiàn)回聲中斷、界限模糊不清等改變，何秋楠等[14]通過(guò)觀察一期縫合術(shù)后吻合口聲像圖表現(xiàn)，判斷損傷神經(jīng)斷端瘢痕或神經(jīng)瘤形成、斷端錯(cuò)縫至肌腱或肌肉，以及斷端吻合失敗致神經(jīng)連續(xù)性中斷等情況，基本與二期手術(shù)所見(jiàn)吻合。高頻超聲對(duì)吻合口神經(jīng)束通過(guò)情況有較高分辨率，能有效判斷神經(jīng)通路是否存在，為進(jìn)行二次手術(shù)提供有效的幫助[15]。其臨床應(yīng)用有賴于高分辨率、操作者正確操作和豐富經(jīng)驗(yàn)以及大量的臨床病例資料支持。

2.3 核磁共振成像技術(shù) 隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)成像術(shù)、功能成像及分子成像等成像序列已成功應(yīng)用于外周神經(jīng)損傷中。損傷后周圍神經(jīng)MRI序列上可見(jiàn)神經(jīng)纖維束增粗、走行扭曲、外周可見(jiàn)高信號(hào)水腫帶包繞[16]。彌散張量成像（DTI）技術(shù)提供了神經(jīng)損傷導(dǎo)致的局部腫脹或水分丟失的信息，孫翀鵬等[17]對(duì)兔坐骨神經(jīng)擠壓傷模型進(jìn)行各向異性分?jǐn)?shù)（FA）值測(cè)量，認(rèn)為FA值的測(cè)量與神經(jīng)功能變化相一致，這與Takagi等[18]的研究結(jié)果相符。Meek等[19]使用3T MRI設(shè)備觀察到在臨床神經(jīng)功能無(wú)明顯恢復(fù)情況下?lián)p傷遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維的顯示率已較前增多；錳離子神經(jīng)束示蹤以及軸突運(yùn)輸研究深入，Matsuda等[20]認(rèn)為錳離子增強(qiáng)MRI可以顯示軸突損傷后的再生修復(fù)情況。諸多MR技術(shù)易受肌肉、骨骼、內(nèi)固定物等物理因素和偽影的限制，重金屬離子的細(xì)胞毒性作用，都限制了其臨床應(yīng)用。

3 主要周圍神經(jīng)損傷的功能評(píng)價(jià)

針對(duì)主要周圍神經(jīng)損傷，有很多評(píng)價(jià)指標(biāo)及量表，上肢主要周圍神經(jīng)損傷功能評(píng)價(jià)研究較多，Vordemvenne等[21]曾對(duì)DASH評(píng)分、Rosen-Lundborg評(píng)分以及Highet評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)這三種量表評(píng)分結(jié)果是一致的，推薦使用DASH及Rosen-Lundborg評(píng)分。目前國(guó)內(nèi)主要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，臂叢神經(jīng)損傷的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)綜合了肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、具體肌肉肌力、支配區(qū)感覺(jué)以及肌電圖檢查指標(biāo)，依功能狀態(tài)判定療效、確定治療方案，也有學(xué)者將疼痛作為臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)指標(biāo)之一[22-23]。下肢神經(jīng)功能評(píng)價(jià)主要應(yīng)用BMRC評(píng)價(jià)，由此可見(jiàn)不論上肢還是下肢神經(jīng)損傷，其功能評(píng)價(jià)主要圍繞感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)電生理，并圍繞受損神經(jīng)特性有針對(duì)性的添加評(píng)價(jià)指標(biāo)[24]。

4 小結(jié)與展望

對(duì)于周圍神經(jīng)損傷，雖然新的吻合技術(shù)、促神經(jīng)生長(zhǎng)類藥物、神經(jīng)導(dǎo)管材料以及術(shù)后各種康復(fù)手段等的應(yīng)用大大提高了神經(jīng)修復(fù)水平，但周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍神經(jīng)損傷后修復(fù)效果與患者年齡、受損神經(jīng)、損傷部位、修復(fù)時(shí)機(jī)、修復(fù)材料、術(shù)后輔助治療乃至縫合技術(shù)和患者精神心理狀況等眾多因素相關(guān)，諸多評(píng)價(jià)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用中需視損傷神經(jīng)而選擇合理、國(guó)際公認(rèn)的神經(jīng)功能評(píng)定方法。隨著周圍神經(jīng)修復(fù)機(jī)制的深入研究，基因技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)、神經(jīng)靶器官失神經(jīng)進(jìn)程的揭示等均會(huì)促進(jìn)神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的發(fā)展，探尋早期、安全、科學(xué)、有效、簡(jiǎn)便的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法將是長(zhǎng)期的課題。

參考文獻(xiàn)

[1] English A W，Cucoranu D，Mulligan A，et al.Neurotrophin-4/5 is implicated in the enhancement of axon regeneration produced by treadmill training following peripheral nerve injury[J].Eur J Neurosci，2011，33（12）：2265-2271.

[2]周小斌，唐衛(wèi)東.功能性電刺激治療周圍神經(jīng)損傷的療效分析[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（4）：92-93.

[3]何波，劉小林，朱慶棠，等.周圍神經(jīng)修復(fù)臨床療效的科學(xué)評(píng)價(jià)[J].中華顯微外科雜志，2011，34（1）：15-19.

[4]姜南春.周圍神經(jīng)感覺(jué)功能測(cè)定[J].周圍神經(jīng)損傷與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2000，4（10）：1448-1450.

[5]周俊明，徐曉君，張沈煜，等.臂叢神經(jīng)損傷規(guī)范化康復(fù)治療的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：124-127.

[6]陳銀海，姚紅華，楊忠.強(qiáng)度-時(shí)間曲線在周圍神經(jīng)損傷康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（11）：769-771.

[7]陳文榮，朱榮江，莫仕文.肌電圖在周圍神經(jīng)損傷及修復(fù)中的監(jiān)測(cè)作用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（6）：1113-1114.

[8]夏晴，高東，朱廣友，等.針極肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：275-277.

[9] Hu Y，Jiang F，Luk K D.Time-frequency feature of intraoperative somatosensory evoked potential signals[J].Conf Proe IEEE Eng Med Biol Soc，2007（1）：2448-2451.endprint

[10] Aberg M，Ljungberg C，Edin E，et a1.Clinical evaluation of a resorbable wrap-around implant as an alternative to nerve repair：a prospective，assessor-blinded，randomised clinical study of sensory，motor and functional recovery after peripheral nerve repair[J].J P1ast Reconstr Aesthet Surg，2009，62（11）：1503-1509.

[11] Lauria G，Bakkers M，Schmitz C，et al.Intraepidermal nerve fiber density at the distal leg：a worldwide normative reference study[J].Peripheral Nervous System，2010，15（3）：202-207.

[12] Dellon A L.Management of peripheral nerve problems in the upper and lower extremity using quantitative sensory testing[J].Hand Clin，1999，15（14）：697-715.

[13] Magerl W，Krumova E K，Baron R，et al.Reference data for quantitative sensory testing （QST）：refined stratification for age and a novel method for statistical comparison of group data[J].Pain，2010，151（3）：598-605.

[14]何秋楠，馮蕾.高頻超聲對(duì)外周神經(jīng)損傷一期縫合術(shù)后的臨床觀察[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（2）：129-133.

[15]劉艾琳，陳為民，陳琳，等.肱骨骨折術(shù)后合并橈神經(jīng)損傷的高頻超聲診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2013，19（2）：172-175.

[16] Li X，Shen J，Chen J，et a1.Magnetic resonance imaging evaluation of acute crush injury of rabbit sciatic nerve：correlation with histology[J].Can Assoc Radiol J，2008，59（3）：123-130.

[17]孫翀鵬，李新春，許乙凱，等.兔坐骨神經(jīng)擠壓傷后FA值與神經(jīng)功能變化的相關(guān)性研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28（4）：366-369.

[18] Takagi T，Nakamura M，Yamada M，et al.Visualization of peripheral nerve degeneration and regeneration：monitoring with diffusion tensor tractography[J].Neuroimage，2009，44（3）：884-892.

[19] Meek M F，Stenekes M W，Hoogduin H M，et a1.In vivo three-dimensional reconstruction of human median nerves by diffusion tensor imaging[J].Exp Neurol，2006，198（2）：479-482.

[20] Matsuda K，Wang H X，Suo C，et al.Retrograde axonal tracing using manganese enhanced magnetic resonance imaging[J].Neuroimage，2010，50（1）：366-374.

[21] Vordemvenne T，Langer M，Ochman S，et al.Long-term results after Primary microsurgical repair of ulnar and median nerve injuries.A comparison of common score systems[J].Clin Neurol Neurosurg，2007，109（3）：263-271.

[22]于學(xué)濤，謝榮.觀察規(guī)范化康復(fù)治療對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（9）：625-626.

[23]顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與治療方案[J].中華手外科雜志，2011，27（3）：130.

[24]劉敏，李嵩，劉春輝，等.腓總神經(jīng)損傷的綜合治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（1）：72-73.

（收稿日期：2013-09-22） （本文編輯：歐麗）endprint