趙香蘭　黃笑燕　虞春華

【摘要】 本文結(jié)合癌癥患者的心理護理，介紹心理護理的概念、原則及意義，癌癥患者常見心理反應類型，并針對我國當前對癌癥患者心理護理中存在的不足，參考國外同領域發(fā)展最新成果，提出癌癥患者臨床護理的未來趨勢。癌癥患者的臨床治療護理康復中，心理護理將日益受到重視。針對不同類型的心理反應，大量信效度良好的測量工具將提供客觀的輔助評估，除一般的支持性心理治療外，以認知行為治療等為代表的新技術將應用于心理護理實踐，對癌癥患者的心理護理也進一步拓展至癌癥患者的照顧者，體現(xiàn)對患者社會支持系統(tǒng)的綜合強化。

【關鍵詞】 癌癥； 心理護理； 發(fā)展趨勢

據(jù)衛(wèi)生部最新中國城市人口主要疾病死因統(tǒng)計，惡性腫瘤居于首位。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，我國每年癌癥新發(fā)病例160～200萬，年死亡人數(shù)約140萬[1]。作為致命性疾病，“癌癥”確診給患者帶來強烈的心理應激，引發(fā)惡性循環(huán)過程。為提高癌癥患者的生存質(zhì)量和促進康復，心理護理的地位日顯突出[2]。

1 心理護理的概念、原則及意義

所謂“心理護理”，是綜合應用醫(yī)學心理學的理論知識和技術方法，具體通過護理人員的言語和行為，達到影響和改變患者心理狀態(tài)，促進疾病康復或向健康方向發(fā)展[3]。

隨著單純生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，臨床護理的理念和實踐內(nèi)涵也該相應有所調(diào)整。心理護理具有很強的實踐性，日益受到廣泛的認同和推廣應用。作為現(xiàn)代護理模式的重要組成部分，心理護理應貫徹于臨床護理工作的全過程和全方位。心理護理的原則有：（1）交往原則；（2）啟迪原則；（3）針對性原則；（4）自我護理原則。

惡性腫瘤作為一種心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與心理社會因素有著密切的聯(lián)系，患者的情緒狀態(tài)和心理變化，可直接影響疾病的療效和康復進程。在制定患者整體護理方案時，心理護理應被置于重要的地位。其主要意義在于：（1）緩解患者的各種負性情緒如對疾病的恐懼、緊張、焦慮、悲觀、抑郁等，提升康復的信心；（2）適度適時的健康教育，幫助患者盡早適應新的角色及住院環(huán)境；（3）有助于良好護患關系的建立，為進一步的新型人際關系建立和對住院環(huán)境的適應奠定扎實基礎。

患者對于疾病帶來的社會角色變化，往往一時難以適應。隨著角色變化而來的其他生活環(huán)境、人際關系改變，會出現(xiàn)一系列心理反應，引發(fā)各種負性情緒。貫穿全程的心理護理，從一開始即應有所針對，有所作用。根本目的，還是為了提高整體護理效果，提高綜合治療效應，促使患者早日康復[4]。

2 癌癥患者常見的心理反應

不同性別、年齡、性格、教育背景、生活方式等決定了個體的豐富多樣性，也決定了不同癌癥患者即使面對相同或相似的事件，所表現(xiàn)的評價機制、反應類型和具體表現(xiàn)的千差萬別。即使同一位癌癥患者，在疾病的不同階段，心理反應也各不相同。護理人員在具體實踐中，切忌千篇一律地重復固定模式，而應充分調(diào)動主觀能動性，靈活辯證地運用心理護理的基本理論、原則和方法，準確評估癌癥患者的心理反應類型，針對性地采取相關措施，方能收到良好的效果。

國內(nèi)有作者將癌癥患者常見的心理反應類型歸納為：習慣性心理、焦慮恐懼反應型、穩(wěn)重型心理、消極心理、否認型心理[5]。

2.1 習慣性心理 這類患者往往缺乏對腫瘤的必要警惕，對于醫(yī)生的臨床診斷多持懷疑態(tài)度，故而對后續(xù)的檢查治療持不合作態(tài)度。

2.2 焦慮、恐懼反應型 與前一類型缺乏警惕性不同，這種類型患者往往過于敏感和猜疑，有強烈的恐癌心理，對各種細微的變化做災難化推斷，嚴重的負性情緒削弱了機體本身的免疫功能，尤其是淋巴細胞的抑制可直接導致癌腫惡變與擴散。因此，該類患者一旦獲知明確診斷，往往迅速失去治療康復的信心，甚至加快死亡進程，在內(nèi)向性格者中表現(xiàn)尤其明顯。

2.3 穩(wěn)重型心理 一般多具有開朗外向性格，能理性客觀地看待事物，包括對疾病的態(tài)度。這類患者對真實病情的了解愿望較強，不希望被隱瞞。

2.4 消極心理 患者傾向于片面地看待事物消極的一面，情緒化色彩濃烈，也容易出現(xiàn)精神運動性抑制的表現(xiàn)。

2.5 否認型心理 患者傾向于回避態(tài)度，對醫(yī)生的診療方案多解讀為故意夸大病情嚴重性以致牟利，因而容易對醫(yī)護人員抱有敵意，甚至出現(xiàn)攻擊醫(yī)護人員的行為。

3 我國癌癥患者心理護理的發(fā)展概況

隨著單純生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心理護理在癌癥患者整體護理中的地位日益顯著，在我國也有了更為廣泛的認知和推廣，主要表現(xiàn)在以下諸方面。

3.1 實施有針對性的心理護理 由于個體差異性，受年齡、職業(yè)和教育背景等多種因素影響，癌癥患者的心理反應呈現(xiàn)不同特點，需要臨床護理人員有針對性地制訂相關護理方案。良好的心理狀態(tài)，有助于患者治療效果的提升和康復進程的良性發(fā)展。當前護理臨床實踐中，已經(jīng)有意識地開展分類護理，分類的方案大致根據(jù)：年齡、血型、治療手段、癌癥發(fā)展的不同時期、心理障礙類型、情緒反應特征以及是否知道診斷等，相應實施不同的心理護理[2，6-7]。

3.2 心理護理評估及具體措施 心理護理評估的主要節(jié)點在于，入院患者心理狀態(tài)的基線評估，護理過程中的定期動態(tài)監(jiān)測以評估心理護理效果。

評估的方式包括常用的觀察法、會談法，另外還引入了多種評定工具，如焦慮及抑郁的自評量表。對癌癥患者心理護理效果評估也更趨嚴謹，通過病例對照研究，確切評定效果提升來自于心理護理的努力[2]。

心理護理的措施，過去單純依靠良好信任關系的建立，安慰鼓勵，有關疾病知識的解釋，保護性醫(yī)療措施，傾聽等支持性心理治療措施，少數(shù)應用暗示療法、意象療法等方式，且很少設立對照組評價其效果[2]。

個體化的心理護理方案，建立在對癌癥患者心理反應類型的正確判斷基礎上。為實現(xiàn)此目標，護理人員需要獲得家屬的密切配合，充分了解患者的信息，包括既往健康史、個人成長經(jīng)歷、性格特征和一貫行為反應模式等，這些都有助于更好地獲得患者的積極主動配合，提高臨床診療的有效性。endprint

4 癌癥患者心理護理發(fā)展趨勢

4.1 切實保障癌癥患者的知情同意權 知情同意是指患者有權知曉自己的病情，并可對醫(yī)務人員所采取的防治醫(yī)療措施決定取舍，其實質(zhì)是患方在實施患者自主權的基礎上，向醫(yī)療方進行醫(yī)療服務授權委托的行為[8]。許多國家和國際組織都通過立法對患者的知情同意權加以保護。我國于2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》中，明確患者享有對自己疾病的知情權，了解自己疾病的性質(zhì)、發(fā)生、發(fā)展、預后等情況[9]。知情同意是患者本人的權利，而我國由于長期以來實行的保護性醫(yī)療制度，特別是對癌癥這類致死性疾病，在臨床實踐中，擁有知情同意權的往往不是患者本人，而是患者家屬甚至是患者所在單位[8]。

“癌癥”的診斷，會構(gòu)成嚴重的心理應激事件。是否應該告知患者實情，是醫(yī)護人員首先面對的兩難困境。在國外發(fā)達國家，絕大多數(shù)情況下都采用實情相告的做法。我國的情形往往是首先經(jīng)過家屬是否同意這一環(huán)節(jié)[9]。如果不能取得家屬的理解同意，患者不可能從醫(yī)護人員那里得到真實的癌癥診斷情況。

隨著對社會公眾健康教育工作的深入，癌癥的知識更加普及，患者健康意識提升，對自身健康狀況關注增加，資訊渠道多元，以往那種單純隱瞞病情的做法難度越來越大。一味地采取回避做法，而非積極主動地制訂建設性的心理護理措施，一旦隱瞞失敗，患者可能因激烈的情緒反應而使健康狀況急轉(zhuǎn)直下[10]。因此，傳統(tǒng)的保護性醫(yī)療措施，當前面臨嚴重挑戰(zhàn)，如何改變被動應對，而采取相對主動的建設性做法，值得進一步研究。孫玉倩等[11]編制了評價癌癥患者家屬對告知患者真實病情的態(tài)度及影響因素的問卷，為臨床實踐中護士做出更好的抉擇提供了客觀的依據(jù)。

患者的知情權是其人權的重要組成部分，理論上應得到充分的尊重。盡管了解真相具有其殘酷性，但另一方面，患者在了解真相的基礎上，也有利于比較切合實際地安排與自身相關的工作、生活、親友照顧、財產(chǎn)處置等相關事宜。尊重患者知情權、自主決策權至上原則，同時顧及家屬親友的感受，充分做好相關的解釋工作，共同維護患者的核心利益。

4.2 重視家庭治療中的心理護理及社會支持系統(tǒng)的影響 醫(yī)學科學的發(fā)展，使得癌癥患者的治療前景呈現(xiàn)更多的利好因素。早期識別、科學合理的選擇或綜合應用手術、化療、放療等治療辦法，可以有效地延長癌癥患者的生存年限，治愈的病例也不鮮見，家庭治療和護理也非常重要[12]。刁利華等[13]調(diào)查了老年癌癥患者中的抑郁發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)抑郁與社會支持存在負相關。護士應該重視癌癥患者中抑郁情緒的識別和早期處理，將這類嚴重影響治療康復效果的負性情緒盡量控制在可能的范圍內(nèi)[14]。

4.3 廣泛應用認知行為技術 癌癥患者較多的負性情緒出現(xiàn)，與患者的認知模式有密切的關系。通過調(diào)整認知模式，可以有效地調(diào)節(jié)負性情緒的產(chǎn)生。心理護理人員，應充分利用此種心理技術，幫助患者認識到自己存在的不合理認知觀念，打破認知和情緒障礙間的惡性循環(huán)，獲得良好的心理護理效果[15-17]。

4.4 大力發(fā)展晚期癌癥患者的臨終關懷護理 “臨終關懷”實際上是一種照護方案，與醫(yī)生或社區(qū)的巡回、醫(yī)護協(xié)作互相配合，為趨于死亡的患者及其家庭提供緩和性的、支持性的照顧。在美國接受臨終關懷服務的患者中，有60%是惡性腫瘤患者[18-19]。對晚期惡性腫瘤患者實施臨終關懷，目的在于減輕患者的痛苦，提高臨終患者的生存質(zhì)量，使其在平靜中告別人生，同時也能減輕社會和家庭的壓力和負擔。

死亡學近年來已發(fā)展成為近代醫(yī)學科學中的一支專門學科。護理臨終患者的設施也相應出現(xiàn)， 越來越多的人愿意在醫(yī)院接受臨終護理， 尤其是晚期癌癥患者[16，20]。目前我國的臨終關懷機構(gòu)只有200多個，且規(guī)模不大，只有很少一部分臨終患者得到最后的護理。這些都使得在我國大力發(fā)展臨終關懷成為一種迫切需要。

4.5 癌癥患者的心理護理向?qū)I(yè)化發(fā)展 隨著科技進步和技術手段的日益深化和專業(yè)化，臨床護理的?？茖２』厔菀哺用黠@。心理護理由于涉及到較為專業(yè)的心理學理論和技術，如果只是泛泛地接觸，零星地使用，難以體現(xiàn)心理護理的系統(tǒng)性和真正效能。我國目前比較缺乏專門的心理護理人才，多由一般護士兼任，缺乏系統(tǒng)深入的培訓。Hellbom等[21]的研究顯示，通過培訓，護士對心理問題的識別評估和處理能力均有明顯提升，特別是更具自信。今后應探索通過專科或?qū)２∽o士培訓的途徑，加強護理人員對心理護理理論和技能的學習。

4.6 心理護理對象拓展至癌癥患者的照顧者 近年來，國內(nèi)外較多文獻對癌癥患者照顧者存在的問題及困難進行了系統(tǒng)分析和總結(jié)[22]，指出來自不同地區(qū)的照顧者經(jīng)歷和常見問題有很多共同點，如關于心理健康、社會支持及信息的需要、情緒障礙等，在國內(nèi)已有很多學者使用Zung氏焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）進行調(diào)查分析，顯示照顧者焦慮、抑郁等負性情緒得分均高于常模，社會心理疾病發(fā)生率等于或大于癌癥患者，健康狀況不容樂觀，且女性家屬抑郁、焦慮等心理障礙顯著高于男性。

4.6.1 確診早期 我國受傳統(tǒng)保護模式影響，患者確診癌癥后，醫(yī)生首先告知的是患者家屬，大部分家屬選擇隱瞞病情，承擔起對患者的照顧?；颊咧闋顩r與其家屬的生活質(zhì)量呈顯著正相關，告知患者診斷與病情，有助于提高患者家屬的生活質(zhì)量，大多數(shù)家屬表示在征求他們同意后，愿意將真實病情告知患者，醫(yī)護人員應做好正確引導，處理好病情告知有助于緩解照顧壓力。

4.6.2 治療階段 隨著治療的開展，患者及家屬對疾病已有所認識并能逐漸接受，但因疾病惡性程度及治療、預后的不同，患者家屬出現(xiàn)的身體健康問題及心理壓力水平也有差異，食管癌患者由于其較差的預后，5年生存率低及生活中營養(yǎng)攝入困難等因素，照顧者承受了更多的心理壓力。超過72%的家屬睡眠質(zhì)量較差，且隨著照顧時間的延長會引發(fā)其他健康問題，多數(shù)家屬能使用非藥物性的干預措施包括日常生活方式及行為習慣的改變，部分照顧者自身支持系統(tǒng)不足，醫(yī)護人員應向患者家屬多介紹家庭和社會支持系統(tǒng)，鼓勵使用有效干預措施改善睡眠，避免吸煙等有害行為。endprint

4.6.3 疾病進展及終末期 晚期癌癥患者家屬需求最高的是醫(yī)護人員對患者的治療和護理以降低患者的痛苦，有報道在對200名照顧者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有不到一半的照顧者會因為出現(xiàn)心理問題而咨詢專業(yè)人員，在患者診斷后，醫(yī)務人員與患者及家屬對心理健康問題有所討論時，照顧者更容易接受心理健康服務而調(diào)整自己。這些措施使照顧者認識到為患者做出的犧牲是值得的，同時建立起有效的方法應對自身問題。

5 結(jié)語

癌癥患者的心理護理起步雖然較晚，當前總體水平仍偏低，但發(fā)展很快。未來的趨勢顯示，癌癥患者的臨床治療護理康復中，心理護理將日益受到重視。針對不同類型的心理反應，大量信效度良好的測量工具將提供輔助評估，除外一般的支持性心理治療外，以認知行為治療等為代表的新技術將應用于心理護理實踐，對癌癥患者的心理護理也拓展至癌癥患者照顧者，體現(xiàn)對患者社會支持系統(tǒng)的綜合強化。

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（收稿日期：2013-07-29） （本文編輯：歐麗）endprint