梅治，李青，張愛明，梁道臣，趙成毅，范志丹，姚海燕

(廣東中山市人民醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528403)

腰椎管狹窄癥是臨床常見腰部疾患之一。目前，手術(shù)治療上多采用全椎板切除減壓或椎板開窗減壓。全椎板切除因可繼發(fā)術(shù)后腰椎不穩(wěn)，應(yīng)用上存在許多爭議；椎板開窗常因減壓不徹底，可能導(dǎo)致癥狀殘留以至二次手術(shù)而受到質(zhì)疑。鑒于上述并發(fā)癥的發(fā)生可能，作者自2009年5月至2012年12月運(yùn)用峽部截骨術(shù)治療腰椎管狹窄癥45 例，臨床療效可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例均為腰椎管狹窄癥，其中男20例，女25 例；年齡56～75 歲，平均65.8 歲。單節(jié)段椎管狹窄15 例，2節(jié)段狹窄18 例，3節(jié)段狹窄12 例?；颊弑憩F(xiàn)腰痛、間歇性跛行、雙下肢乏力、麻木疼痛等不適癥狀，術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)、雙斜位、過伸過屈位X線片，腰椎三維CT、MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用全麻，俯臥位，后正中入路常規(guī)顯露兩側(cè)截骨范圍內(nèi)的棘突、椎板及小關(guān)節(jié)突。用骨刀截?cái)嘧倒鶏{部，將椎板、棘突、小關(guān)節(jié)復(fù)合組織塊掀起，顯露椎管，對(duì)椎管、神經(jīng)根管徹底減壓。若有椎間盤突出則進(jìn)行切除，切除增生肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突及骨贅。有關(guān)節(jié)突內(nèi)聚及側(cè)隱窩狹窄者行上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣切除，擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根。處理完畢后，將椎板、棘突、小關(guān)節(jié)復(fù)合組織塊原位回植進(jìn)行固定，重建椎管。椎弓峽部斷端以10號(hào)線固定，腰椎體經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，椎板間植入同種異體骨條，術(shù)后放置引流管，逐層縫合軟組織(見圖1)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予抗感染、甘露醇脫水、激素消除神經(jīng)炎癥(甲強(qiáng)龍120～160 mg，靜脈滴注3～5 d)，臥床休息5～7 d后佩戴外支架下地活動(dòng)，予外固定支具固定3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參考Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)：癥狀與體征完全消失，完全恢復(fù)正常生活；良：癥狀與體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸麻感覺，恢復(fù)原工作，生活無障礙；可：癥狀與體征明顯改善，有輕度腰腿痛，不能完全恢復(fù)正常生活；差：癥狀與體征無改善或加重，不能正常生活。同時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)29分法下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者術(shù)前和隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算改善率，改善率=(術(shù)后分-術(shù)前分)/(29分-術(shù)前分)×100%。結(jié)果判定：JOA評(píng)分改善率大于75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為中，0～25%或評(píng)分低于術(shù)前為差。

圖1 經(jīng)椎弓根峽部截骨示意圖

2 結(jié) 果

本組45 例病例采用電話、門診隨訪，全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均18.6個(gè)月。根據(jù)Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果，優(yōu)33例，良8例，可4例，差0例，優(yōu)良率可達(dá)91.1%。JOA 29分法評(píng)定結(jié)果，優(yōu)32 例，良8 例，可5 例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。術(shù)后隨訪復(fù)查腰椎三維CT了解峽部截骨部位骨性愈合情況，術(shù)后1年截骨的峽部骨性連接率平均為87.6%，2年后復(fù)查腰椎X線片未見明顯腰椎滑脫征象。

3 討 論

腰椎管狹窄癥多由于黃韌帶增厚，后縱韌帶肥厚、鈣化或骨化，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生肥大等導(dǎo)致椎管、神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓而引起相應(yīng)癥狀，臨床上常表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行[3]。

腰椎管狹窄癥減壓術(shù)式報(bào)道較多，基本上可分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。理想的腰椎管手術(shù)應(yīng)該具備神經(jīng)減壓徹底，組織損傷小，保持和重建腰椎穩(wěn)定性這三個(gè)基本條件。手術(shù)應(yīng)遵循椎管內(nèi)充分減壓和有限化手術(shù)的原則，盡量減少對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞。全椎板切除術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛[4]，但傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)有兩個(gè)問題直接影響術(shù)后療效：a)脊柱穩(wěn)定性的破壞；b)椎板切除膜的形成并導(dǎo)致術(shù)后腰腿痛。對(duì)多節(jié)段腰椎管狹窄癥這兩個(gè)問題更突出，多節(jié)段全椎板切除易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，Shenkin等[5]對(duì)59 例椎板加部分小關(guān)節(jié)切除的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10%(6/59)發(fā)生滑脫，其中兩節(jié)段滑脫發(fā)生率為6%，而多節(jié)段段則為15%。多節(jié)段有限減壓術(shù)明顯延長手術(shù)時(shí)間，存在暴露不充分、易誤傷硬脊膜及神經(jīng)根、減壓不充分等并發(fā)癥[6]。

筆者運(yùn)用經(jīng)椎弓峽部截骨法不僅可充分顯露椎管，便于手術(shù)操作，并強(qiáng)調(diào)椎管術(shù)后重建以恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，避免術(shù)后椎板切除膜的形成，從而避免引起不良后果，有效地解決了這兩個(gè)問題。

峽部是脊柱前中柱與后柱連結(jié)的力學(xué)傳導(dǎo)核心，峽部的斷裂通常會(huì)引起腰椎不穩(wěn)甚至腰椎滑脫的發(fā)生。受椎弓峽部不連手術(shù)中揭開椎板后椎管內(nèi)組織得到充分顯露的啟發(fā)，筆者大膽設(shè)計(jì)了經(jīng)峽部截骨椎管擴(kuò)大成形的手術(shù)方案。即在行椎管內(nèi)手術(shù)時(shí)，采用經(jīng)椎弓峽部多節(jié)段連續(xù)截骨顯露椎管并形成帶蒂的椎板棘突復(fù)合組織塊，在完成椎管內(nèi)手術(shù)操作后將椎板棘突復(fù)合組織塊原位復(fù)位并固定，重建椎管結(jié)構(gòu)的完整。筆者通過前期的尸體研究的基礎(chǔ)上，充分認(rèn)識(shí)到峽部截骨對(duì)顯露椎管的優(yōu)越性，同時(shí)經(jīng)峽部連續(xù)截骨后可形成一個(gè)蒂部在頭端的椎板棘突復(fù)合組織塊，在完成了對(duì)椎管內(nèi)手術(shù)的操作后，該復(fù)合組織塊可重新復(fù)位并固定，于是椎管的完整性可有效地得到維持，這對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性有著深遠(yuǎn)的意義。

同時(shí)，骨折愈合理論說明有效的復(fù)位與固定骨折是可以愈合的。臨床現(xiàn)象中峽部不連并不會(huì)全部都發(fā)展成為滑脫。本組45 例隨訪中發(fā)現(xiàn)峽部截骨是可以愈合的，愈合后腰椎穩(wěn)定性即可恢復(fù)，未出現(xiàn)腰椎滑脫。

參考文獻(xiàn)：

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