張喜才，黃海，潘華，許麗江，左海強，余曉棟

(陽煤集團總醫(yī)院骨科，山西 陽泉 045000)

股骨轉子間骨折是老年人常見骨折，約占髖部骨折的10%～34%，其發(fā)生與骨質疏松密切相關[1]。煤礦工人因長期處于低氧及缺乏日照的工作環(huán)境，容易導致骨質疏松，其股骨轉子間骨折多呈粉碎性。保守治療因長期臥床引起的并發(fā)癥多，死亡率高。目前，大部分學者主張行手術內固定治療，術后早期活動，以減少并發(fā)癥。筆者對2009年5月至2012年2月收治的63 例煤礦工人股骨轉子間骨折患者，采用髖加壓鎖定鋼板內固定治療，其中57 例獲得完整隨訪，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57 例煤礦工人股骨轉子間骨折患者，男39 例，女18 例；年齡44～78 歲，平均63.7 歲。受傷原因：摔傷33 例，交通傷14 例，礦車擠傷6 例，高處墜落傷4 例。骨折按Evans標準分型，Ⅱ型9 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例。伴糖尿病者14 例，高血壓病23 例，慢性阻塞性肺病26 例，冠心病5 例。

1.2 治療方法 患者入院后均先行患肢骨牽引，重量為體重的1/10；全面檢查，評估各主要臟器的功能；對患有相應內科疾病者，調節(jié)并控制高血壓及糖尿病，改善心肺功能，以降低手術風險。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取患側股骨近端外側直切口，顯露股骨大轉子下外側骨皮質。術中牽引下內旋外展復位骨折，透視見骨折復位良好后，緊貼股骨頸前側向股骨頭方向插入1枚克氏針，判定前傾角方向，將髖加壓鎖鋼板置于股骨上段外側，經(jīng)近端兩個加壓鎖定孔用2枚導針臨時固定，透視確認導針位置，根據(jù)股骨頸的長度并測量進針深度，以合適長度的空心加壓鎖定螺釘進行經(jīng)股骨頸固定，遠骨折端固定3～4枚鎖定螺釘。沖洗傷口，止血，留置引流管并包扎。術后防止傷口感染、深靜脈血栓、肺炎、電解質紊亂等并發(fā)癥。

1.3 術后處理及療效判定 手術后48～72 h拔除引流管。術后第2天可坐起，并且進行患肢肌肉主動等長收縮鍛煉，拔除引流管后借助CPM機被動活動患側髖關節(jié)和膝關節(jié)。術后4周，可扶拐下地患肢不負重活動。術后8～12周，待骨痂生長良好后，逐步進行負重鍛煉，直至丟棄拐杖。分別于術后2、4、6、8、12個月進行隨訪，通過X線片了解骨折愈合情況。按Harris髖關節(jié)功能評分標準，評定患者術后髖關節(jié)的功能。

2 結 果

本組57 例患者術后全部獲得隨訪，隨訪時間6～33個月。所有患者術后切口均愈合良好，骨折全部骨性愈合，愈合時間4～10個月，平均5.8個月。無畸形愈合和患肢短縮，未見內固定松動、退出及斷裂，無螺釘切割股骨頭。按Harris髖關節(jié)功能評分，優(yōu)34 例，良18 例，可5 例，優(yōu)良率91.2%。

3 討 論

3.1 煤礦工人股骨轉子間骨折的特點 煤礦井下工人所處的低氧、富含有毒氣體和缺乏日照的工作環(huán)境，影響機體鈣磷代謝[2]。人體的維生素D3，一半來自食物，另一半來自日光照射，煤礦工人由于長期井下工作，工作之余還要照料家庭，戶外活動很少，機體接受太陽紫外線照射的機會很少，導致維生素D3的合成不足，從而對鈣質的吸收不利，容易發(fā)生骨質疏松[3]。煤礦工人的股骨轉子間骨折多呈粉碎性，對內固定技術要求較高。本組病例中粉碎性骨折占84.2%，且大多累及大轉子。

3.2 股骨轉子間骨折的治療方法 股骨轉子間骨折采用保守治療因長期臥床引起的并發(fā)癥很多，死亡率高，因而大多學者主張手術治療。目前，股骨轉子間骨折常用的內固定方法可分為髓內固定和髓外釘板固定兩大類。髓內固定系統(tǒng)常用Gamma釘和股骨近端髓內釘，對于內側支撐破壞的不穩(wěn)定骨折較適用，并且患者術后可早期負重活動，但由于其對大轉子皮質的相對完整性有較高要求，且其操作技術要求高，所以應用起來有一定的局限性[4]。髓外釘板固定常用的有動力髖螺釘和股骨近端鎖定鋼板。動力髖螺釘對大轉子外側皮質的相對完整性有較高要求，若外側皮質的進釘點粉碎則不宜應用，因其拉力主螺釘較粗，鉆孔置入時骨質丟失量較大，出血也較多，術后退釘、斷釘、頭釘切割等并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。髖加壓鎖定鋼板則是集合了股骨近端鎖定鋼板及股骨頸空心加壓螺釘?shù)膬?yōu)點。鋼板各釘孔設計了鎖定孔及普通加壓孔，既可植入鎖釘又保留了普通鋼板的加壓作用；對骨折進行固定時，鋼板和螺釘之間通過螺紋進行咬合，增強了固定的穩(wěn)定性；近端固定經(jīng)股骨頸的2枚空心加壓螺釘可以充分提供骨折端的穩(wěn)定加壓力，使骨折松動旋轉的概率大大降低。具有以上優(yōu)點，髖加壓鎖定鋼板是治療骨質疏松且粉碎性股骨轉子間骨折的理想選擇。本組57 例患者采用髖加壓鎖定鋼板治療，術后優(yōu)良率91.2%，結果令人滿意。

3.3 髖加壓鎖定鋼板的操作要點 應用髖加壓鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折時，在固定前骨折需要盡量達到解剖復位，可通過手法牽引并透視骨折端復位情況；對于復位不滿意者，多因骨折端存在前后移位，可經(jīng)股骨轉子間前側顯露骨折端，用骨膜剝離器撬撥復位骨折端，并用克氏針臨時固定骨折端。緊貼股骨頸前側向股骨頭方向插入1枚克氏針，判定前傾角方向及股骨頸內加壓空心釘導針的進針點。為保證加壓效果空心釘螺紋必須經(jīng)過骨折端，且深達股骨頭軟骨下0.5 cm區(qū)。術中應常規(guī)透視股骨頭正側位X線片，防止螺釘穿出股骨頸及股骨頭。對于有骨缺損者因其支撐能力較差，術中必要時可考慮植骨。如伴有小轉子或后內側較大移位骨折塊者，可以復位后以拉力螺釘固定增強內側支撐穩(wěn)定性。因髖加壓鎖定鋼板能夠提供較為可靠的固定，因此術后可盡早讓患者行下肢肌肉的自主舒縮運動及床上活動，以防止深靜脈血栓、壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

參考文獻：

[1]董紀元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志，2010，20(8)：476-479.

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[3]朱明生，曹湘豫，陳淑英，等.煤礦區(qū)1180 例深井工人橈骨骨礦含量的測定研究[J].河南診斷與治療雜志，2001，15(4)：200-201.

[4]陳松，雷青，李岳峰，等.DHS、LPFP與PFN治療老年人股骨粗隆間骨折的前瞻性對比研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(1)：22.

[5]杜浩，郭銳，張曉強，等.Gamma釘與DHS微創(chuàng)治療老年股骨轉子間骨折的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2008，28(8)：638.