沈宏亮，朱 樑，王來根，徐志飛，戴伯軍，仇 明，李 莉，謝 寧，鄭向民，薛 磊

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200433）

立體化教材是指通過涵蓋傳統(tǒng)紙質教材、音像教材、網(wǎng)絡教材等教材資源以及相應的教具學具和教學網(wǎng)站等教學平臺，提出針對某課程的系列化教學解決方案。立體化教材的應用，對提升教學效果、促進教學改革具有重要意義[1]。在外科學立體化教材建設和應用上，存在一些尚待解決的問題，包括：（1）如何將素質教育、創(chuàng)新教育的理念和強化學生臨床能力的教學要求貫徹到教材體系的建設中。（2）如何在各個教學環(huán)節(jié)中恰當?shù)嘏渲煤蛻孟嚓P的教材資源，形成合理的應用模式，以發(fā)揮各種媒介教材的最佳效能。（3）如何科學地評判立體化教材應用的效果。

近3年來，我們在外科學教學方面堅持以增強學生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力為導向，以培養(yǎng)學生的外科臨床能力為核心，逐步建立了較完善的外科學立體化教材體系，通過合理的教學設計，充分發(fā)揮該教材體系中多種媒介形式的優(yōu)勢，將其多途徑、科學地應用于醫(yī)學本科生教育，并通過考核與問卷等方式，檢驗教材對提升學生獲取外科臨床理論知識能力、知識應用能力和外科操作能力等各種臨床能力的效果。

1 構建包括書面教材、視聽教材、教學課件、網(wǎng)絡教材和教學支持系統(tǒng)的外科學立體化教材體系

1.1 建立了外科學及野戰(zhàn)外科學立體化教材體系

在原有教材的基礎上，全面更新升級《外科學及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學》網(wǎng)絡講授教材，同步展示教學課件和外科理論授課過程，并配備了外科教學系列視聽教材。構建外科學PBL、CBL案例資料庫和野戰(zhàn)外科學講座資料庫，建立了外科學題庫，加上原有的包括《外科學及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學》“十一五”國家教育部規(guī)劃教材、PBL及CBL案例集、外科學英語教材、外科學進展教材，形成了以自編為主，多種媒介形式相結合的完善的外科學及野戰(zhàn)外科學立體化教材資源體系，為學生多途徑自主獲取知識提供了有力保障。

1.2 構建了外科手術學基礎立體化教學資源體系

包括主編出版《外科手術學基礎》書面教材，編制手術操作技術系列視頻教材和教學課件與課堂錄像相結合的網(wǎng)絡教材。此外，在原已出版兩部“十一五”國家重點規(guī)劃視聽教材的基礎上，還主編出版了“十二五”國家重點規(guī)劃外科手術學視聽教材一部，供學生課外學習。

1.3 不斷完善教學支持系統(tǒng)

積極配合醫(yī)院相關部門，參與臨床技能中心建設，構建了設施完備的外科技能訓練室和戰(zhàn)創(chuàng)傷訓練室，并搭建了衛(wèi)勤演練戰(zhàn)救技術訓練平臺。研制外科技能訓練教具，并獲得外科結扎止血訓練模型國家專利一項。

2 科學應用外科學立體化教材資源，強化學生的外科臨床能力

2.1 課堂與課后“兩學并重”，提升學生獲取外科理論知識的能力

在外科學各領域迅速發(fā)展、知識不斷豐富的今天，如何在有限的時間內使學生獲取更多、更有用的知識是外科學教學中面臨的重要課題。為此，我們采用了課堂與課后教學“兩學并重”的教學方法。課堂教學以自編外科學書面教材為基礎，突出啟發(fā)性和互動性，激發(fā)學生的學習興趣，強化多媒體課件的應用。教師精選教學內容，在著重介紹外科常見病和多發(fā)病的同時，突出教學內容的時代性，及時介紹微創(chuàng)技術和器官移植這兩個外科發(fā)展重要方向的有關知識，同時也注重教學內容的實踐性，根據(jù)外科疾病譜的變化和部隊的需要，強化擠壓傷、沖擊傷、燒凍傷、爆震傷等戰(zhàn)創(chuàng)傷內容，達到了“平戰(zhàn)結合”的目的。特別是針對部隊基層的需求，構建“救、治、護、藥”寬視野的野戰(zhàn)外科學講座模塊，形成了野戰(zhàn)外科學資料庫。教師在完成理論授課的同時，注重加強課后自學引導，并通過提供外科學視聽教材和網(wǎng)絡虛擬教室，訓練學生根據(jù)自己的學習情況和學習興趣自主獲取知識的能力，進而培養(yǎng)學生在學習工作中通過自身學習不斷進行知識更新的能力[2]。

2.2 實施“三階段、七步法”案例教學，逐步提升學生將所學知識融入臨床思維的能力

案例教學是提高學生分析和解決臨床問題的能力，拉近學生與臨床的距離，并最大限度調動學生學習主動性與積極性的有效方法[3]。但傳統(tǒng)的案例教學法往往僅針對單一疾病進行分析，如普外科的消化道穿孔、骨科的股骨頸骨折等，雖有鑒別診斷環(huán)節(jié)，但涉及的知識面較窄。針對這一問題，我們構建了外科PBL、CBL教學資料庫，實施了難度逐漸提升的“三階段、七步法”PBL、CBL教學。即在外科學理論學習階段，先進行外科學三級學科范圍內的第一層次案例教學，如普外科急腹癥的案例教學；在臨床實習期間，進行第二層次跨三級學科案例教學，如全身多發(fā)傷的案例教學；實習結束前進行第三層次特殊或復雜案例教學，如高原地區(qū)嚴重爆炸傷救治、患有嚴重內科疾病患者多發(fā)傷救治的案例教學等。每次教學均分為七步，即：專家領銜精選病例→學生個人分析病例→小組討論提出問題→教師匯總形成共同問題列表→各組安排組內學生尋找答案→在教師輔助下，各組對問題進行討論→課后總結提高。通過訓練，有效地提升了學生研究臨床問題的能力，一批學生在教師指導下參與了外科學領域的多項研究，在各類核心期刊上發(fā)表了高質量論文，體現(xiàn)了較強的創(chuàng)新能力。

2.3 “四訓互補”，不斷強化學生的外科操作技能

操作技能教學是外科教學不可或缺的重要內容，針對患者維權意識不斷加強和戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的實際需求，我們強化了利用仿真模型進行模擬教學和衛(wèi)勤演練兩個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了外科手術學基礎、模擬演練、臨床教學和衛(wèi)勤演習“四訓互補”。外科手術學基礎教學階段，以自編出版的《外科手術學基礎》為基本教材，通過“大班授課，中班示教，小組互練，個別引導”四步教學法，循序漸進地強化學生的基本操作技能。通過提供手術操作系列視頻教材、網(wǎng)絡教材和發(fā)放成套訓練器具“多練箱”，引導學生課后反復學習演練，強化教學效果。模擬演練階段依托先進的臨床技能訓練模型模具，將技能室的模擬訓練作為實習前期的重要一環(huán)融入技能教學?！锻饪剖中g學基礎》教材中結合實習生實際編寫的外科常用操作技能和外科常見手術方法等內容，為學生在臨床實踐中強化外科技能提供了指導。鼓勵學生多參與常見病、多發(fā)病的診療操作。此外，還可利用衛(wèi)勤演練平臺，訓練學生戰(zhàn)創(chuàng)傷緊急救治的能力，錘煉戰(zhàn)救技術。

2.4 實施以臨床能力為核心的全方位考核

學生的臨床能力是多種能力素質的綜合體現(xiàn)，只有針對臨床能力的不同目標，多種評價方法聯(lián)合應用，才能實現(xiàn)臨床能力的科學評價[4]。為此，我們將原來單純的理論與技能考核發(fā)展為全方位的能力素質考核，科學構建了涵蓋理論知識、臨床思維與溝通能力、技能操作能力以及創(chuàng)新能力的綜合評價體系。理論考試中加強應用知識分析臨床病例能力的考核。對外科手術學基礎，則在理論考試的同時，率先設計應用了對平時9個教學環(huán)節(jié)每次按優(yōu)、良、中、差分等級評估學生的方法，督促參訓學生切實掌握各環(huán)節(jié)基本技能。臨床技能采用客觀化多站式考核，并把臨床溝通能力作為必考項目列入評估內容。在衛(wèi)勤演練中，綜合考查學生團隊協(xié)作實施戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的能力；在案例教學中，從是否把握問題關鍵、是否結合臨床實際、論述及辯論是否具有邏輯性等6個方面對學生進行評分，了解學生的臨床思維能力和探究性學習能力。

3 外科學立體化教材取得的良好應用效果

3.1 學生對外科學立體化教材的應用效果評價高

近3年來，外科學立體化教材邊建設邊應用，在實際應用中不斷完善發(fā)展，形成了穩(wěn)定的教材應用模式，即通過外科學理論教學聯(lián)合應用書面、網(wǎng)絡、視頻教材，達到課堂教學與課后自學“兩學并重”的效果；利用外科PBL、CBL教學資料庫，采用“三階段、七步法”教學，加強學生將所學知識用于臨床的能力；依托《外科手術學基礎》書面、視頻、網(wǎng)絡教材和訓練器具以及技能訓練室和衛(wèi)勤演練平臺，在外科技能訓練方面達到外科手術學基礎、模擬演練、臨床教學和衛(wèi)勤演習“四訓互補”，在臨床上取得了良好的效果。對我校一個班的五年制本科學生進行問卷調查發(fā)現(xiàn)，認為應用外科學及野戰(zhàn)外科學立體化教材可明顯提升課堂教學效果和自主學習能力的學生均占91.5%，認為可明顯提升總體教學效果的占93.2%。對另一個班的八年制學生調查發(fā)現(xiàn)，認為應用外科手術學基礎立體化教材可明顯提升課堂教學效果的占63.0%，認為可明顯提升自學能力的占59.3%，認為可明顯提升總體教學效果的占81.5%。

3.2 學生在提升臨床綜合能力的基礎上，取得了一系列成果

我校學生在具備扎實的外科學基本理論知識和較高的臨床分析能力的基礎上，踴躍參與外科科研工作，近3年學生在各類核心期刊上發(fā)表外科科研論文十余篇，并獲得校級外科科研課題十余項。技能訓練改革成效顯著，4名學生獲得全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽三等獎。

綜上所述，構建和應用外科學立體化教材，符合醫(yī)學教育改革的基本方向，是提高學生外科臨床綜合能力、提升外科學教學質量的有效途徑。

[1]杜杰,高小青.淺析醫(yī)學院校立體化教材建設[J].中國高等醫(yī)學教育,2009（5）：46-47.

[2]李玫姬.論醫(yī)學生終身學習能力及其培養(yǎng)[J].醫(yī)學與社會，2003，16（5）：63-64.

[3]千年松，李靖，向昕，等.PBL聯(lián)合案例分析在肝膽外科實習中的應用[J].基礎醫(yī)學教育,2013，15（5）：515-516.

[4]余仙菊，彭如寬，盧鳳娟.走向整合：醫(yī)學生臨床能力評價的范式選擇[J].高教論壇，2008（5）：64-66，96.