□杜紹先

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則

□杜紹先

成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率約占4%。流行病學(xué)研究顯示，在富碘地區(qū)人群中，約5%的女性和1%的男性可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著健康體檢的普及，尤其是在健康體檢中使用高分辨率彩超對甲狀腺進行掃查，19～67%隨機人群中可探及甲狀腺結(jié)節(jié)，其中約5～15%為甲狀腺癌。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)已成為醫(yī)師經(jīng)常面臨的一個棘手問題?；颊咭竺鞔_結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)，醫(yī)師必須對結(jié)節(jié)（尤其是對不能觸及的結(jié)節(jié)）的良惡性進行鑒別，避免將惡性結(jié)節(jié)漏診。

【診斷】病史、體格檢查及輔助檢查對判斷結(jié)節(jié)的良惡性至關(guān)重要。

1.病史絕大多數(shù)患者是在單位健康檢查時，通過彩超對甲狀腺進行掃查偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并無任何癥狀和體征。有些患者在自檢時或被別人發(fā)現(xiàn)頸部包塊而就診。如甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)突然增大并伴有疼痛，可能是腺瘤囊性變囊內(nèi)出血所致。若甲狀腺結(jié)節(jié)長期存在，近期無痛性增長迅速，則應(yīng)考慮惡性腫瘤。一般來講，對于男性甲狀腺結(jié)節(jié)、有甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀腺癌家族史者，發(fā)生癌腫的可能性較大，更應(yīng)重視。常見的誤區(qū)是，人們誤以為癌的結(jié)節(jié)必須有疼痛存在，事實恰恰相反，在癌變早期甚至中晚期，結(jié)節(jié)通常不太痛或根本就不痛。

2.體格檢查頸部無痛單發(fā)結(jié)節(jié)并隨吞咽動作上下移動，是甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的體征。臨床上約4/5的乳頭狀癌或濾泡狀腺癌或2/3未分化癌均表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié)。甲狀腺檢查務(wù)必要全面、仔細(xì)，力求明確是彌漫性腺體腫大還是局限性的結(jié)節(jié)性腫大。癌腫患者，特別是兒童及年輕甲狀腺乳頭狀癌患者，常于頸部下1/3處可觸及大而硬的淋巴結(jié)。

3.超聲檢查超聲檢查因無創(chuàng)、方便、費用低廉、無放射性損傷、重復(fù)性強，目前已成為甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查手段。在甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出上有很高的敏感性，可發(fā)現(xiàn)2毫米大小的結(jié)節(jié)，并提供結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、與周圍組織的關(guān)系及其大小、形態(tài)和邊界，還可提供結(jié)節(jié)的血供情況及彈性成像評分，有助于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別。另外，甲狀腺淋巴引流區(qū)的超聲檢查，還可對淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進行評估。

4.核素顯像甲狀腺核素顯像可顯示甲狀腺的位置、大小、形態(tài)，也可提供甲狀腺結(jié)節(jié)的攝碘功能和血供情況。功能越低下，血供越豐富，惡性結(jié)節(jié)可能性越大。若核素顯像顯示為熱結(jié)節(jié)，多為高功能腺瘤，可基本排除甲狀腺癌。

5.針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)可直接采用7號針頭，局麻下多方向，至少穿刺6次；對臨床不能觸及的結(jié)節(jié)，可在超聲引導(dǎo)下穿刺，然后進行細(xì)胞學(xué)檢查。若結(jié)果提示為惡性病變，則陽性率為100%，若結(jié)果顯示為良性病變，則可靠率為90%。

6.術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查如術(shù)前沒有確診，對術(shù)中切除的腺體應(yīng)送快速病理檢查，以確定腫塊性質(zhì)，并根據(jù)病理性質(zhì)決定手術(shù)方式。

7.術(shù)后常規(guī)病理檢查和免疫組化檢查可證實并修正針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查的結(jié)果。

【治療】

1.針吸細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性、可疑為惡性病變、結(jié)節(jié)彈性成像評分3分以上者，均需早期手術(shù)，以盡快取得確切的病理診斷并采取相應(yīng)的手術(shù)治療。

2.若細(xì)胞學(xué)檢查為良性，或結(jié)節(jié)的彈性評分較好，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能測定。核素掃描為冷結(jié)節(jié)、甲狀腺功能正?；蚱停煽诜谞钕偎仄?個月。3個月后復(fù)查若結(jié)節(jié)增大，應(yīng)選擇手術(shù)治療，并對切除的腺體送快速病理檢查。若結(jié)節(jié)變小或無變化，仍應(yīng)繼續(xù)口服甲狀腺素片3個月；3個月后復(fù)查結(jié)節(jié)不變小者，則視為手術(shù)指征。

3.文獻報道，若以上述物理檢查為根據(jù)行手術(shù)治療，手術(shù)后診斷甲狀腺癌與所有手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的比例約為15%。采用甲狀腺掃描及甲狀腺素片治療后再選擇手術(shù)治療，這一比例將達到20%。如根據(jù)針吸細(xì)胞學(xué)檢查、甲狀腺超聲彈性成像評分選擇手術(shù)治療，則可超過30%。

4.對可疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，一般選擇患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，術(shù)中需作快速病理檢查。結(jié)節(jié)位于峽部時，應(yīng)以病理檢查證實兩側(cè)均為正常甲狀腺組織為標(biāo)準(zhǔn)。若術(shù)后證實為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，腺葉切除術(shù)較部分切除后再作腺葉切除安全，因再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，引起抽搐及聲嘶。另外，腺葉部分切除或次全切除術(shù)，增加了癌細(xì)胞殘留的機會，直接影響到患者的預(yù)后，對此，患者應(yīng)該有所了解。