徐勇杰，李國毅，毛金尉，梁曉勇，賈旭明，趙學義

夫妻間腎移植效果分析及其倫理問題探討

徐勇杰，李國毅，毛金尉，梁曉勇，賈旭明，趙學義

目的探討夫妻間腎移植術臨床應用可行性。方法10例夫妻間供腎術前全部進入倫理審批準備過程。供腎均采用全麻；妻子供腎6例，丈夫供腎4例；患者術前HLA配型>3位點匹配，群體反應性抗體(PRA)<20%；血型A-A 6例，B-B 2例，O-A或B 2例。根據(jù)螺旋CT血管成像或腎動脈造影結果，1例因左腎腎動脈有分支，切取右腎，其余9例均切取左腎。術后免疫抑制方案術中MP 1.0 g，術后第1、2天MP 0.5 g，術后第3天環(huán)孢霉素A (CsA)6.0 mg/(kg·d)，霉酚酸酯(MMF)2.0/d，潑尼松30 mg/d，隨訪CsA根據(jù)谷值濃度調整，6個月時MMF 2.0/d， 10 mg/d。結果全部供體順利度過圍術期，術后8～10 d出院，隨訪觀察6個月以上未發(fā)現(xiàn)高血壓，腎功能正常，能參加正常工作。全部受體均得到隨訪，10例移植腎在開放血管后1 min內出尿，其中1例妻子供腎受體術后發(fā)生加速性排斥反應(AAR)，經應用OKT3 10 d控制排斥,受體患者復查至2010-01移植腎功能正常。結論夫妻間腎移植倫理反對和心理拒絕少，治療效果滿意。

腎移植；夫妻；排斥反應；倫理

現(xiàn)今全世界等待腎移植的人數(shù)在不斷增加，供體短缺已成為影響腎移植的一個突出問題。供體短缺，涉及到法律問題、宗教問題、倫理問題，并且因各國國情不同，各自所采取的方法也不同。夫妻間供腎移植作為家庭自救的手段已成為解決腎源短缺的一個嘗試。截止2010-01, 我院共施行夫妻間腎移植10例,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2001-08至2010-01我院10例夫妻腎移植資料。夫妻間供腎術前全部進入倫理審批準備過程，均為夫妻自愿。供者均采用全麻；妻子供腎6例，丈夫供腎4例 ，年齡38～54歲。受者年齡36～58歲。10例均有子女。術前人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)>3位點匹配，群體反應性抗體 (penel reactive antibody PRA) <20%；血型A-A 6例、B-B 2例、O-A或B 各1例； 腎血管檢查(螺旋CT血管成像6例，腎動脈造影4例)； 1例因左腎腎動脈有分支，切取右腎，其余9例均切取左腎。

1.2 手術方法 采取腰腹部切口取腎，先游離腎周組織及腎血管，切斷輸尿管，處理腎蒂，立即用HC-A液灌注腎臟，并進行修剪；3例選擇受體髂內動脈吻合，7例選擇髂外動脈吻合；供腎冷缺血時間30～90 s；熱缺血時間平均3 min；輸尿管全部采用隧道抗反流吻合法。

1.3 術后免疫抑制方案 術中Methylprednisolone(MP)1.0 g，術后第1、2天MP 0.5 g，術后第3天CsA 6.0 mg/(kg·d)，Mycophemolate Mofeil(MMF)2.0/d，潑尼松30 mg/d，隨訪CsA根據(jù)谷值濃度調整，6個月時MMF 2.0/d，潑尼松10 mg/d。1例妻子供腎加速性排斥反應(accelerated acute rejection，AAR)術后第3天Fk506 0.05 mg/kg，MMF 2.0/d，30 mg/d，(OKT3 monoclonalantibody) OKT3單克隆抗體5 mg/d，輔助血液濾過治療。第13天免疫抑制方案：停用OKT3單克隆抗體5 mg/d，繼續(xù)普樂可復0.1 mg/(kg·d)，MMF 2.0 g/d，潑尼松30 mg/d，維持觀察，輔助透析。

2 結 果

全部供者順利度過圍術期，術后8～10 d出院，隨訪觀察6個月以上未發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥，腎功能正常，能參加正常工作，對生活質量無明顯影響。 10例移植腎在開放血管后1 min內出尿，移植腎功能恢復較快，術后當天平均尿量11 150 ml。受者中1例妻子供腎術后次日尿量急劇減少，直至少于100 ml/h，確診發(fā)生加急性排斥反應，經應用OKT3單克隆抗體10 d控制排斥，普樂可復、驍悉、潑尼松維持治療，34 d后腎功能恢復。余9例肌酐均降至正常，降至正常水平平均時間為4 d (2～9 d)。 全部受者均得到隨訪1～3年。1年人及移植腎存活率分別為100%和100%。1例受體第2年肌酐增高至260 μmol/L，9例受體移植腎功能均良好。

3 討 論

現(xiàn)今全世界等待腎移植的人數(shù)在不斷增加，供體短缺已成為影響腎移植的一個突出問題。在我國需進行器官移植的患者不斷上升的背后，是器官資源的嚴重短缺。有數(shù)據(jù)表明，我國每年等待器官移植的患者約150萬，其中僅有不到1%的患者能夠獲得器官移植的機會[1]。

非親屬活體供腎的效果類似于HLA配型完全相同的尸體供腎，其移植腎5年存活率為75%，半壽期為15年。親屬活體腎移植對供者生活質量和心理無明顯不良影響,可明顯提高受者生活質量[2]。夫妻關系是一種直接依賴的關系，心理上容易接受和理解。子輩與父輩作為腎移植供者相比，高齡供腎對移植腎長期存活具有一定的影響[3]，父輩供腎倫理接受最容易，但往往因年齡或健康因素影響移植遠期效果或不能實施供腎。子輩因有相對獨立的家庭關系及復雜的社會關系，倫理接受較差。非血緣的夫妻間供腎腎移植在無其他合適供體選擇時可作為考慮，其優(yōu)勢在于真正實現(xiàn)了“家庭內自救”。活體器官捐獻與獲取面臨諸多法律和倫理問題，比如供體知情同意與捐獻意愿、供受者雙方風險和利益評估、經濟利益導向評判，以及器官供需商業(yè)化防范等[4]。而夫妻間供腎移植因面對的矛盾在單一家庭內部，問題簡單化，更容易被倫理、法律、醫(yī)療人員所接受。

夫妻之間盡管沒有血緣關系,但實際上夫妻供腎的手術效果好于無關活體供腎，接近有血緣關系親屬活體腎移植。Sydney等[5]初步證實，夫妻間供腎移植與血緣關系供腎移植具有相同效果。Roozbeh等[6]報道了該中心的61對夫妻間腎移植，3年生存率高達93%，高于同期親屬腎移植組，提示夫妻間腎移植的安全可行性。Gorgulu等[7]統(tǒng)計了1973-2008年配偶間腎移植結論：38例妻子供腎，1年人/腎成活率100%～96%。5年人腎成活率90%～80%，21例丈夫供腎1年人/腎成活率100%～100%。5年人腎成活率100%～100%。急性排異33%，腎功延遲10%，感染5%。與本組比較，丈夫供腎要好于妻子供腎，可能與妻子有生育史相關。腎移植術前輸血、妊娠和腎移植等均可對移植物致敏，產生抗HLA 抗體。此抗體如屬于抗供者特異性抗體，可對移植腎產生不可逆的超急性排斥反應。本組一例PRA陰性，但發(fā)生排斥反應亦可能與透析過程多次輸血產生抗HLA 抗體有關。

筆者總結，配偶間供腎主要優(yōu)點為：(1)配偶動機強烈，超過父母給子女供腎動機，10例配偶均為自愿提出捐腎申請，其原因是夫妻間感情及中國傳統(tǒng)家庭觀念為主要因素，其次家庭經濟因素，由于活體供體可擇期手術，大大縮短了供體等待時間，無論從經濟上還是對患者改善生活質量和減輕家庭負擔都有明顯優(yōu)勢；(2)就供者個人利益而言，配偶可能比直系血親獲益要大，表現(xiàn)在精神壓力、家庭壓力、經濟補償壓力輕或無；(3)可能完全擺脫透析；(4)術后夫妻間感情進一步加深，配偶供腎較同胞供腎更少引起受者精神方面的問題；(5)在倫理審批過程上，因基本面對的矛盾在單一家庭內部，問題簡單化，更容易被倫理、法律、醫(yī)療人員所接受。

夫妻間捐獻與移植應對其婚姻事實和現(xiàn)狀進行詳細了解，避免“娶老婆取腎”事件發(fā)生?；橐鲫P系在社會學上是一種契約性親屬關系，關系好時是最穩(wěn)定的一種，關系不好時也是最脆弱的一種。為避免離婚后一方向另一方“討回腎臟”的事件發(fā)生，盡量避免“問題”婚姻間的捐獻和移植

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(2013-06-12收稿 2013-07-23修回)

(責任編輯 武建虎)

Clinicalanalysisofrenaltransplantationbetweenhusbandandwife

XU Yongjie, LI Guoyi, LI Deqian, LIANG Xiaoyong, MAO Jingwei, JIA Xuming, and ZHAO Xueyi．
Department of Urology，Shanxi Province Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Forces, Taiyuan 030006，China

ObjectiveTo study the clinical feasibility of renal transplantation between spouses.MethodsTen cases of couples for kidney patients entered the ethics approval process for the preparation of donor kidney using general anesthesia; wife of donor kidney in 3 cases, the husband for kidney 7 cases; patients with preoperative HLA matching >3 locus matches, panel reactive antibody (PRA) <20%; A-A blood group in 6 cases, B-B 2 cases, O-A or B in 2 cases; according to the renal vascular examination (spiral CT angiography or renal artery angiography) results, in 1 patient with left renal artery branches, the right kidney was cut, in the other 9 patients the left kidneys were cut. Postoperative immunosuppressive regimen included MP1.0 g, MP0.5 g, after the first two days, after third days of cyclosporin A (CsA) 6.0 mg/(kg·d) (MMF) 2.0/d, mycophenolate mofetil 30 mg/d, CsA followed and adjusted according to the valley value of concentration, on six months MMF2.0/d, 10 mg/d.ResultsAll donors passed through operation, after 8-10 days discharged, followed up for more than 6 months. Not hypertension was found, renal function was normal. They could participate in normal work. All recipients were followed up. In 10 cases of renal transplantation, one min after opening of vessels, there bleeding in urine, including 1 case of wife donor renal receptor after accelerated rejection (AAR), to whem application of OKT3 10 d controlled the rejection. The receptor patients presented normal graft function by re-examinations till to January 2010.ConclusionsRenal transplantation between husband and wife has few ethics opposal and psychological denial, and satisfactory therapeutic effect.

renal transplantation; the couple；accelerated rejection; ethics

徐勇杰，在職研究生，副主任醫(yī)師,E-mail：xuyjys@163.com

030006太原，武警山西總隊醫(yī)院泌尿外科

毛金尉，E-mail: spiritmjw@163.com

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