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        擇期PCI患者GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性

        2014-07-18 11:53:18劉永剛張國祥
        武警醫(yī)學(xué) 2014年1期
        關(guān)鍵詞:總長度冠脈經(jīng)皮

        李 平,劉永剛,張國祥

        臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

        擇期PCI患者GRACE評(píng)分與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性

        李 平,劉永剛,張國祥

        全球急性冠脈綜合征事件注冊(cè);經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);冠脈病變;相關(guān)性;支架

        冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是威脅人類健康最重要的心血管疾病之一,其主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死。心肌血供重建治療是指以冠狀動(dòng)脈介入或外科手術(shù)方法解除冠狀動(dòng)脈狹窄,重建血管,恢復(fù)心肌灌注。近年來,隨著技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為冠心病治療的重要手段[1]。在對(duì)患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)后,即可以制定心肌血供重建策略,給患者提供最佳治療選擇。全球急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events,GRACE)是一項(xiàng)大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究,旨在為臨床提供更多的治療選擇依據(jù),對(duì)ACS患者預(yù)后判斷的價(jià)值大[2]。擇期PCI患者一般為穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者,冠狀動(dòng)脈存在程度不一的病變,筆者主要探討GRACE評(píng)分與PCI手術(shù)患者冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 對(duì)象 2011-01至2012-12 在武警廣東總隊(duì)醫(yī)院行擇期PCI手術(shù)的患者。106例,年齡(62.7±11.0)歲,心率為(77.3±12.0)次/min,收縮壓為(131±19.8)mmHg,Cre為(87.52±30.94) μmol/L。有16例心電圖ST段改變,14例心肌酶升高,無一例入院前心臟停搏。男∶女=72∶34。心力衰竭分級(jí)組成為:0-1級(jí)57人,2級(jí)35人,3級(jí)12人,4級(jí)2人。106人GRACE評(píng)分為106±31.6。

        1.2 方法

        1.2.1 造影結(jié)果判斷 按狹窄所在的血管名稱分為左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈。按狹窄所累及的血管支數(shù)分為1~3支血管病變,單純左主干病變計(jì)2支血管病變。記錄每支血管病變長度,并計(jì)算3支血管病變總長度。記錄PCI術(shù)放置支架數(shù)量,并計(jì)算放置支架總長度及支架數(shù)量。

        1.2.2 數(shù)據(jù)錄入及處理 在入院后詳細(xì)詢問病史和完善相關(guān)檢查后,記錄或計(jì)算患者年齡、性別、體重、收縮壓、心率、肌酐清除率(creatinine clearance,Cre)、心力衰竭分級(jí)、心電圖、心肌酶及診斷史等數(shù)據(jù)。在手術(shù)后記錄患者血管病變部位、病變長度以及放置支架長度及數(shù)量。GRACE評(píng)分按表1標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分。數(shù)據(jù)使用SPSS19.0處理,使用相關(guān)性分析Pearson檢驗(yàn),驗(yàn)證GRACE與各項(xiàng)目的相關(guān)性。

        2 結(jié) 果

        106例以多支血管病變常見,血管病變長度范圍較大,最長為228 mm,最短僅為7 mm,放置支架總長度最長為171 mm,最短為10 mm,支架放置最多為6個(gè)。放置支架總長度與血管病變總長度有很好的相關(guān)性,R值為0.679,P值為0.000,病變血管數(shù)與支架數(shù)也有較好的相關(guān)性,R值為0.427,P值為0.000。GRACE評(píng)分與冠脈造影各因素相關(guān)性見表2。

        3 討 論

        冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)行PCI治療的一個(gè)重要指標(biāo)為冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度[3]。2010年歐洲心肌血供重建指南推薦使用GRACE評(píng)分作為入院首選評(píng)分方法。GRACE評(píng)分主要被用來評(píng)估冠心病患者院內(nèi)、出院6個(gè)月,甚至更長時(shí)間的預(yù)后情況,并認(rèn)為當(dāng)GRACE評(píng)分>140時(shí),應(yīng)在24 h內(nèi)行急診造影檢查[4]。即使在醫(yī)學(xué)科技,特別是醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷發(fā)展的今天,實(shí)行簡單的GRACE評(píng)分仍能對(duì)院內(nèi)及出院6個(gè)月內(nèi)的病死率保持其優(yōu)異的預(yù)測(cè)能力[5]。而冠心病患者的病理基礎(chǔ)就是冠脈血管病變,如果血管病變總長度越長,意味著患者血管內(nèi)皮功能受損范圍越大,因此內(nèi)皮功能異常被視為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。血管內(nèi)皮功能可以受到多種細(xì)胞因子的影響,炎性因子釋放越多,患者預(yù)后也越差[6,7]。GRACE評(píng)分分別與血管病變總長度和血管病變支數(shù)的相關(guān)性分析表明,GRACE評(píng)分越高,患者冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)及程度呈增加趨勢(shì)(P<0.01)。這也驗(yàn)證了GRACE評(píng)分對(duì)PCI患者有很好的預(yù)測(cè)作用。支架被用來支撐嚴(yán)重病變血管的狹窄處,支架放置情況取決于冠脈血管病變情況。本研究發(fā)現(xiàn),放置支架總長度與血管病變總長度有很好的相關(guān)性,因而支架放置長度與GRACE評(píng)分也具有較好的相關(guān)性,說明GRACE評(píng)分越高,支架放置長度也越長。盡管放置支架數(shù)量與病變血管數(shù)相關(guān)性較好,但前者與GRACE評(píng)分無相關(guān),其可能原因是支架數(shù)量只是與病變的位點(diǎn)數(shù)及相應(yīng)狹窄程度有關(guān),也可能因?yàn)橛刹煌尼t(yī)生放置支架策略帶來偏倚。

        表1 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(最終計(jì)分為各項(xiàng)危險(xiǎn)因素各積分總和)

        表2 GRACE與冠脈造影各因素相關(guān)性分析

        血供重建對(duì)不同評(píng)分患者的實(shí)際住院不良事件影響不同,風(fēng)險(xiǎn)高的患者獲益大。然而目前的現(xiàn)實(shí)情況是,風(fēng)險(xiǎn)較高人群再灌注率、介入治療率偏低[8]。GRACE評(píng)分可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)不同人群接受的不同治療方案進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)師可以借助評(píng)分選擇獲益最大的治療方案,以正確制定相應(yīng)的治療策略。從本研究可以看出,GRACE評(píng)分系統(tǒng)可以在一定程度上反映冠脈病變情況,GRACE評(píng)分高不僅僅預(yù)示著冠狀動(dòng)脈病變更嚴(yán)重,也預(yù)示著要放置更長的支架材料,因此,這是一種快速且適用范圍較廣的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法,可以用于臨床評(píng)估與分類,方便醫(yī)師制定出經(jīng)濟(jì)、合理的診斷和治療方案,且方法簡捷、有效、實(shí)用、準(zhǔn)確,值得臨床推廣應(yīng)用。

        [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南20 12(簡本) [J].中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277.

        [2] Luis V P, Rui C P,Sergio N B.Cardiovascular risk assessment of pulmonary embolism with the GRACE Risk Score [J]. Am J Cardiol,2013,111 (2) :425-431.

        [3] 韓雅玲.中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2012解讀) [J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)2012,6(4):37-40.

        [4] Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC),the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS).European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),etal.Guidelines on myocardial revascularization [J].Eur Heart J,2010,31:2501-2555.

        [5] Abu-Assi E, Ferreira-González I, Ribera A, "Do GRACE (Global Registry of Acute Coronary events) risk scores still maintain their performance for predicting mortality in the era of contempor- ary management of acute coronary syndromes?”[J].Am Heart J,2010,160(5):826-834.

        [6] 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編委會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1486-1493.

        [7] 祖曉麟,劉晶晶,朱小玲,等.601例急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)[J].心肺血管病雜志,2011,30 (3):152-154.

        [8] 吳小凡,呂樹錚,陳韻岱.急性冠脈綜合征住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及其對(duì)血運(yùn)重建的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(7):1815-1819.

        (2013-06-24收稿 2013-10-16修回)

        (責(zé)任編輯 岳建華)

        李 平,碩士,主管藥師,E-mail: liping007013@163.com

        510507廣州,武警廣東總隊(duì)醫(yī)院藥劑科

        R541.4

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