彭景華，肖玉蘭

護(hù)理天地

護(hù)理嚴(yán)重胸外傷55例

彭景華1，肖玉蘭2

胸部外傷； 急性呼吸窘迫綜合征；救治；護(hù)理

嚴(yán)重胸外傷除造成胸壁連枷胸、肺挫裂傷外，可合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)及其他部位復(fù)合性損傷，使病情更加復(fù)雜。全面認(rèn)真檢查、綜合分析判斷傷情、及時妥善救治、細(xì)致縝密護(hù)理是救治成功的有力保障。筆者對河北省胸科醫(yī)院2010-03至2012-05收治的55例嚴(yán)重胸外傷患者的護(hù)理工作經(jīng)驗進(jìn)行了總結(jié)。

1 臨床資料

55例中，男36例，女19例；年齡11～76歲，平均 (48.3±3.6)歲。致傷因素：車禍38例，墜落爆震傷13例，其他傷4例。55例中，合并ARDS 11例，全部經(jīng)氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)支持呼吸。復(fù)合傷33例，包括顱腦損傷7例，腹腔臟器損傷10例，心包填塞2例，脊柱/四肢骨折10例。治療結(jié)果，除1例合并顱腦損傷，2例合并ARDS救治無效死亡外，余全部治愈或基本治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 各種管道的護(hù)理

2.1.1 胸腔閉式引流管 保持管路通暢，并觀察引流管水柱波動情況。記錄引流量、顏色及性質(zhì)；引流管是否漏氣，注意檢查引流管接頭及皮膚縫合處縫線松緊，了解漏氣來源。負(fù)壓吸引時，記錄負(fù)壓值。引流管不可固定在床旁，本組1例翻身時不慎牽拉脫出，幸及時發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果。另外，應(yīng)特別注意胸腔放液/血時，量不宜過大過快，本組2例曾出現(xiàn)大量血氣胸，胸腔插管后，因未控制排液量及速度，導(dǎo)致發(fā)生肺水腫，呼吸困難加重，咯血性泡沫痰，兩肺廣泛濕啰音，經(jīng)搶救脫險。

2.1.2 心包穿刺引流管 心包穿刺時一定要在心電監(jiān)護(hù)或彩超/CT引導(dǎo)下進(jìn)行，當(dāng)心率發(fā)生紊亂時要查找原因。穿刺成功后，妥善固定導(dǎo)管防止脫落，保持引流管通暢。導(dǎo)管堵塞時可用2～3 ml生理鹽水沖洗，當(dāng)心包大量積液(血)時，一次放液不宜超過500 ml。

2.1.3 中心靜脈導(dǎo)管 患者不明原因發(fā)燒懷疑導(dǎo)管內(nèi)感染時，應(yīng)拔出導(dǎo)管，留取導(dǎo)管尖端血做細(xì)菌培養(yǎng)，本組1例拔出導(dǎo)管時沒有留取尖端血，延誤了細(xì)菌培養(yǎng)時機(jī)。在大量補(bǔ)液時，通過中心靜脈導(dǎo)管測中心靜脈壓，協(xié)助判斷血容量及心臟功能，指導(dǎo)輸液。

2.1.4 鼻飼管 鼻飼管連續(xù)滴注時要按照由少到多的原則，由20～40 ml/h，逐漸增加至80～100 ml/h，總量由500 ml/d增至1500～2000 ml/d。營養(yǎng)液的溫度一般在38～40 ℃。鼻飼時抬高床頭30°并將導(dǎo)管氣囊充氣，以防誤吸。鼻飼灌注前先行抽胃液證實管的位置，以免誤入氣道。營養(yǎng)液可為要素膳或新鮮配制，我院常用米湯、豆?jié){、牛奶、骨頭湯等流食，每次200 ml，間隔2～3 h，夜間休息5～6 h。鼻飼管每周更換1次。

2.2 人工氣道護(hù)理 氣管切開或氣管插管，均需妥善固定。氣管切開后，外套管系帶繩松緊要適宜，防止套管脫出或轉(zhuǎn)動。氣管插管后，注意兩側(cè)肺的呼吸音，防止滑入一側(cè)主支氣管，造成單側(cè)肺通氣。套管氣囊充氣一般20～25 cmH2O，壓力過大可造成氣管損傷，術(shù)后導(dǎo)致氣管狹窄。另外，人工氣道的濕化對維持呼吸道的正常功能尤為重要[1]，一般要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)37 ℃，相對濕度100%，有利于維持呼吸道黏膜完整便于排痰。常用濕化液有多種，但以0.45%生理鹽水對氣道及肺組織損傷最輕[2]，濕化液的用量不少于250 ml/d。

3 討 論

筆者認(rèn)為，對嚴(yán)重胸外傷患者的護(hù)理，重點是各種管道的護(hù)理，包括人工氣道的護(hù)理。這類患者的共性就是各類插管較多，每一個插管都發(fā)揮著巨大作用，護(hù)理方面的不到位、不規(guī)范均影響到患者的治療效果。此外，還應(yīng)注意以下幾點：(1)吸痰。受傷后患者因懼怕疼痛不敢咳嗽，或因人工氣道不便咳嗽，協(xié)助吸痰是一項重要工作。可采用鼻管或纖維支氣管鏡吸痰，每次30～60 min，或聽到痰鳴及時吸痰。吸痰時影響肺通氣，一次不超過15 s。每次吸痰將吸痰管伸達(dá)一定深度后再進(jìn)行抽吸，以減少無效吸引且負(fù)壓不宜超過40 kPa，以避免造成呼吸道黏膜的損傷。(2)呼吸機(jī)的吸氧濃度。吸氧濃度(FiO2)開始可達(dá)90%以上，此后根據(jù)PaO2進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)PaO2>60 mmHg且FiO2≤40%為適宜。(3)機(jī)械通氣模式。初始一般由控制呼吸逐漸過渡到輔/控呼吸，脫機(jī)前可選用間歇同步指令性呼吸或壓力支持呼吸。(4)營養(yǎng)支持。創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生一系列代謝變化，主要是能量消耗增加，蛋白分解產(chǎn)生負(fù)氮平衡。尤當(dāng)機(jī)械通氣的患者，由于進(jìn)食不便，營養(yǎng)支持顯得更為重要。

[1] 王保國，周建新.實用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005: 172-199.

[2] 丁采兒，李劍平，丁國芬，等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究[J].中華護(hù)理雜志，2007,42(10)：872-874.

(2013-06-10收稿 2014-03-01修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

彭景華，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：hbsxyzx7855@.126.com

1.050000石家莊，武警河北總隊政治部干休所醫(yī)務(wù)室；2. 050000石家莊，河北省胸科醫(yī)院胸外科

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