嚴(yán)懷寧，張曉峰，潘永飛，葉 榮，高 鋒，段艷偉，文 立

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺紋釘治療老年股骨頸骨折的預(yù)后及并發(fā)癥

嚴(yán)懷寧，張曉峰，潘永飛，葉 榮，高 鋒，段艷偉，文 立

目的探討老年股骨頸骨折患者閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘術(shù)后的預(yù)后及并發(fā)癥。方法回顧性分析本院經(jīng)空心加壓螺紋釘治療的老年股骨頸骨折145例，其中GardenⅠ型22例，Ⅱ型 55例，Ⅲ型 52例，Ⅳ型 16例；術(shù)后2年隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥，股骨頭壞死或骨折不愈合的情況以及患肢功能。結(jié)果術(shù)后Garden Ⅰ～Ⅳ型發(fā)生骨折不愈合或者缺血性壞死的發(fā)生率分別為4.5%、3.6%、15.4%、31.3%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在Garden 分型的四型中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘術(shù)對(duì)于老年股骨頸骨折患者是一個(gè)有效的方法，特別在Garden Ⅰ型和Garden Ⅱ型的患者中應(yīng)是首選治療方法。

股骨頸骨折；老年患者；閉合復(fù)位；空心螺釘固定術(shù)

股骨頸骨折是老年患者常見(jiàn)的骨折，常常由于低能量的損傷導(dǎo)致[1]。盡管外科技術(shù)不斷發(fā)展，但是股骨頸骨折對(duì)于骨科醫(yī)師仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，甚至用“未解決的骨折”來(lái)形容[2]。目前，在手術(shù)治療上主要有，空心加壓螺紋釘固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種方式，主要根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)、骨折類型及基本身體狀況等選擇[3]。目前，對(duì)老年股骨頸骨折，傾向于選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，因?yàn)樗梢匀〉帽冉?jīng)皮空心加壓螺紋釘更好的關(guān)節(jié)功能和更低的再手術(shù)率。但是，國(guó)內(nèi)外均有研究報(bào)道，老年股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換不是必須的，行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺紋釘術(shù)也可以取得滿意療效[4]。本研究對(duì)我院2003-02至2011-11的經(jīng)空心加壓螺紋釘治療老年股骨頸骨折患者進(jìn)行了回顧性研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 閉合性損傷的新鮮股骨頸骨折，年齡>60歲的患者，無(wú)髖關(guān)節(jié)病史及并發(fā)下肢骨折，無(wú)病理性骨折，共167例。隨訪148例，術(shù)前ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)79例，Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)3例。其中3例因病去世(術(shù)前ASA分級(jí)均為Ⅳ級(jí))，未能完成隨訪。納入統(tǒng)計(jì)的145例中，男51例，女94例；年齡60～92歲，平均(68.2±7.9)歲;骨折分型采用Garden分型，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型55例，Ⅲ型52例，Ⅳ型 16例(表1)。

1.2 方法 入院后完善術(shù)前檢查及評(píng)估，合并內(nèi)科病患者經(jīng)積極治療后全身癥狀改善后，所有患者均在傷后1～3 d內(nèi)手術(shù)，全身麻醉后在牽引床上C形臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后(正位片頸干角恢復(fù)至130°±5°，側(cè)位片遠(yuǎn)端和近端成角恢復(fù)至180°±10°)[2]，股骨大轉(zhuǎn)子下約5 cm經(jīng)皮沿股骨頸方向平行打入3枚加壓空心螺釘。術(shù)后穿“丁”字鞋，術(shù)后第2天即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮；術(shù)后2周行不負(fù)重屈膝、屈髖活動(dòng)；術(shù)后4周扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)。之后，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況決定逐漸負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪2年，定期攝片復(fù)查骨折愈合情況及股骨頭壞死情況，骨折愈合滿意后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 骨折不愈合或股骨頭壞死發(fā)生率 Garden Ⅰ型為1例(4.5%)，Ⅱ型為2例(3.6%)，Ⅲ型為8例(15.4%)，與Ⅱ型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅳ型為5例(31.3%)，與Ⅲ型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明骨折不愈合或股骨頭壞死在Garden Ⅰ型及Ⅱ型患者中的發(fā)生率是相似的，低于Garden Ⅲ型及Ⅳ型。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 Garden Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者術(shù)后其他并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。ASA Ⅰ型與Ⅱ型患者的術(shù)后并發(fā)癥相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ASA Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)患者的術(shù)后并發(fā)癥相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明ASA Ⅲ級(jí)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高于ASA Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)的(表3)。這表明術(shù)后并發(fā)癥可能與患者的ASA分級(jí)相關(guān)。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 Garden Ⅰ型(84±6)分，Ⅱ型(81±7)分，Ⅲ型(75±7)分，Ⅳ型(70±8)分，Ⅰ型患者與Ⅱ型患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ型患者與Ⅲ型患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅲ型患者與Ⅳ型患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能Ⅰ型及Ⅱ型患者相似，優(yōu)于Ⅲ型及Ⅳ型。

與ASAⅡ級(jí)術(shù)后并發(fā)癥相比，①P<0.05

3 討 論

3.1 治療現(xiàn)狀 股骨頸骨折的治療一直存在爭(zhēng)議，在一項(xiàng)北美多中心的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，骨科醫(yī)師對(duì)60歲以下的發(fā)生移位的股骨頸骨折患者初次治療中偏向于選擇內(nèi)固定術(shù)，對(duì)80歲以上患者，骨科醫(yī)師偏向于選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是60～80歲患者尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)[5]。

3.2 行內(nèi)固定治療的特點(diǎn) 匈牙利學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于移位明顯的股骨頸骨折，傷后6 h內(nèi)進(jìn)行良好的復(fù)位和固定，可以降低股骨頭缺血壞死的發(fā)生率[3]。Schmidt等[6]認(rèn)為,對(duì)股骨頸骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定治術(shù)應(yīng)是首選治療，而降低股骨頭壞死的發(fā)生率術(shù)中需要做到良好的復(fù)位和固定，并且避免術(shù)中反復(fù)的進(jìn)行復(fù)位。有學(xué)者研究證實(shí)復(fù)位不良確實(shí)可以導(dǎo)致股骨頭壞死。與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，雖然行空心加壓螺紋釘術(shù)患者在再手術(shù)率及關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面存在不足，但是它術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，花費(fèi)少[7]。挪威的一項(xiàng)有14 757個(gè)股骨頸骨折前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有證據(jù)支持對(duì)患者，特別是未移位的Garden Ⅰ型及Ⅱ型患者行空心加壓螺紋釘術(shù)治療[8]，即便是移位的難復(fù)性股骨頸骨折，只要經(jīng)良好的復(fù)位及固定后，股骨頭壞死率也不高。Yanling等[2]對(duì)25例治療后僅出現(xiàn)2例后期需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的。另外，Bhandari等[9]在對(duì)9個(gè)文獻(xiàn)中的1162個(gè)患者進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者病死率高于行內(nèi)固定術(shù)后患者。

3.3 治療建議 本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者閉合復(fù)位經(jīng)皮空心加壓螺紋釘術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要還是由于患者長(zhǎng)期臥床所致，并且與術(shù)前評(píng)估ASA級(jí)別相關(guān)，ASA Ⅲ級(jí)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率是高于前兩級(jí)的，考慮與患者的基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

對(duì)于老年股骨頸骨折患者行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘加壓固定術(shù)后，Garden Ⅰ型及Ⅱ型的患者股骨頭壞死率比較低，而Garden Ⅲ型患者股骨頭壞死率為15.4%，Ⅳ型患者壞死率為31.3%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)比較壞死率相似；與年輕患者相比，股骨頭術(shù)后壞死率并無(wú)顯著差異[10]。既然年輕人股骨頸骨折往往首選空心螺釘固定，那么老年患者同樣也可以首選空心螺釘內(nèi)固定術(shù)[11]。筆者認(rèn)為，對(duì)于身體狀態(tài)較好的老年股骨頸骨折患者，特別是Garden Ⅰ型及Ⅱ型的患者，應(yīng)首選空心加壓螺紋釘術(shù)；對(duì)于Garden Ⅲ型及Ⅳ型的患者，應(yīng)根據(jù)患者自身具體情況來(lái)決定，究竟選擇何種術(shù)式更佳，有賴于對(duì)這兩種手術(shù)方式的大樣本量進(jìn)一步調(diào)研。

筆者認(rèn)為，對(duì)于Garden Ⅲ型及Ⅳ型的患者，根據(jù)具體病情選擇閉合復(fù)位空心螺釘固定術(shù)，可給患者一個(gè)機(jī)會(huì)，即能夠使股骨頸骨折早期愈合和避免股骨頭壞死，也可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。即便是在移位明顯的Garden Ⅲ型及Ⅳ型的患者，若后期出現(xiàn)股骨頭壞死，再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也可以取得滿意的結(jié)果。對(duì)身體條件不好，尤其是ASA Ⅳ級(jí)患者，通常生活自理能力較差，長(zhǎng)期臥床患者術(shù)后1年內(nèi)病死率很高，即使行人工關(guān)節(jié)置換，其意義也不大。筆者認(rèn)為，對(duì)這類患者，空心螺紋釘固定術(shù)不僅創(chuàng)傷小，可減輕疼痛，改善生活質(zhì)量，經(jīng)濟(jì)效益良好。

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(2013-09-12收稿 2014-02-24修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Aretrospectivestudyofclosereductionpluspercutaneouscannulatedscrewfixationforfemoralneckfracturesinelderlypatients

YAN Huaining, ZHANG Xiaofeng, PAN yongfei, YE Rong, GAO Feng, DUAN Yanwei, and WEN Li. Department of Orthopaedic, Najing Hospital of Jiangsu Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces,Nanjing 210028, China

ObjectiveTo evaluate the results and complications of femoral neck fractures in elderly patients treated with close reduction plus percutaneous cannulated screw fixation.MethodsWe retrospetively Ⅳely studied 145 patients older than 60 years who presented with femoral neck fractures that underwent cannulated screw fixation between 2003 and 2011. The results of 145 patients that had 2-year follow-up included postoperative complications and hip joint function which was evaluated according to the Harris score. Garden classification was use for the patients, 22 of whom were typeⅠ, 55 were type Ⅱ, 52 were type Ⅲ, 16 were type Ⅳ.ResultsThe incidences of nonunion or avascular necrosis were 4.5% , 3.6% , 15.4%, and 31.3% in the patients who were classified as Garden Ⅰ, Garden Ⅱ, Garden Ⅲ, and Garden Ⅳ respectively. There were no statistical differences in the rate of postepercativeive complications in the patients with Garden classification. The rate of postepercativeive complications in the patients with ASA Ⅲ was higher than thsse in ASA Ⅰ and ASA Ⅱ.ConclusionsClose reduction plus percutaneous cannulated screw fixation is an effectiveive method for treating femoral neck fractures in the patients more than 60 tears old and is a prior method in the patients of Garden Ⅰ and Garden Ⅱ types.

femoral neck fracture; elderly patients; close reduction; cannulated screw fixation

嚴(yán)懷寧，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: wekyhn@163.com

210028，武警江蘇總隊(duì)南京醫(yī)院骨科

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