黃 培

無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002

“先診療后結(jié)算”模式也叫預(yù)付費(fèi)制，即先在預(yù)付費(fèi)就診卡內(nèi)存上押金，患者從掛號開始即可使用預(yù)付費(fèi)就診卡，享受診療、檢查、檢驗、買藥等一系列醫(yī)療服務(wù)，不必為繳費(fèi)而多次往返于各窗口之間，只需在當(dāng)日離開醫(yī)院時進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算［1］。衛(wèi)生部曾在不同場合多次要求推行，但從實(shí)際執(zhí)行情況來看，推行并不理想，病人的認(rèn)識有個過程，一些區(qū)域主要針對信用度較高的人開展，也有一些操作的復(fù)雜性影響了社會、病人的接受［2-4］。2013年1月，無錫市第二人民醫(yī)院與當(dāng)?shù)毓ど蹄y行、軟件公司合作，進(jìn)行了以自助為主的“先診療后結(jié)算”系統(tǒng)的開發(fā)，探索了一些經(jīng)驗，以饗讀者。

1 自助為主的“先診療后結(jié)算”系統(tǒng)操作流程

醫(yī)院購進(jìn)了26臺自助服務(wù)機(jī)，分別放在門診、急診各診室，在靠近檢查的科室也根據(jù)病人人流量安置1-2臺，同時導(dǎo)醫(yī)進(jìn)行現(xiàn)場輔導(dǎo)、協(xié)助，其流程如圖1所示。

圖1 預(yù)授權(quán)流程

1．1 明確診療介質(zhì)，掛號建立病人信息

醫(yī)保病人以醫(yī)?？ㄗ鳛樵\療介質(zhì)，自費(fèi)病人則在醫(yī)院辦理“普仁卡”或銀聯(lián)卡。前者具有小額電子錢包功能，可以支付掛號費(fèi)用，銀聯(lián)卡和身份證綁定建檔后即可作為診療卡，建檔時均需輸入個人手機(jī)號碼以方便聯(lián)系。

病人根據(jù)就診需要掛不同專科號，也可掛專家門診號，并在自助服務(wù)機(jī)繳納掛號費(fèi)用，打印掛號發(fā)票，該發(fā)票同時具有導(dǎo)引功能，提示病人所去科室樓層及就診序列。

1．2 先診療后結(jié)算預(yù)授權(quán)協(xié)議簽約，選定預(yù)授“定額”

協(xié)議包括先診療后結(jié)算流程、預(yù)付金抵押，等。病人如同意“先診療后結(jié)算”，則簽署協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容主要強(qiáng)調(diào)診療結(jié)束病人應(yīng)當(dāng)及時結(jié)算，72小時內(nèi)醫(yī)保病人如不結(jié)算，醫(yī)院則將該病人信息報至社保中心列入黑名單，在未交納該費(fèi)用前予以“鎖卡”，自費(fèi)病人則直接劃拔相關(guān)費(fèi)用(如圖2所示)。

圖2 簽約選定預(yù)授“定額”

病人可自行選擇預(yù)付費(fèi)用，一般可分為300元、500元、800元三個層面，也可自行輸入，醫(yī)保、自費(fèi)病人預(yù)付費(fèi)用不超過卡內(nèi)余額。診療過程中如費(fèi)用不足，則退出流程或“追加額度”。

1．3 至相關(guān)醫(yī)生處就診

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具處方、檢查、檢驗等醫(yī)囑，此時醫(yī)生工作站提示病人為預(yù)付費(fèi)病人，如果相關(guān)費(fèi)用超過預(yù)付費(fèi)，病人如同意“追加額度”，可“暫存”醫(yī)囑，病人就近在自助機(jī)“追加額度”，醫(yī)生直接將“暫存”轉(zhuǎn)為“保存”。此時，病人的費(fèi)用即予以凍結(jié)，或稱一次確認(rèn)。

1．4 檢查檢驗

對于不需要預(yù)約的檢查、檢驗，病人直接至相關(guān)檢查科室刷卡登記、檢查，此時費(fèi)用“二次確認(rèn)”，也稱“終端確認(rèn)”;如需預(yù)約的檢查或檢驗，先至預(yù)約處辦理預(yù)約登記，此次也即為“終端確認(rèn)”，病人在預(yù)約日至相關(guān)檢查科室檢查。檢查過程中可能會出現(xiàn)要增加項目(如掃描層數(shù)，等)，檢查醫(yī)生直接在工作站開具醫(yī)囑，病人可以就近選擇自助機(jī)補(bǔ)交費(fèi)。

1．5 離院前一次結(jié)算，取藥

病人可以在自助機(jī)結(jié)算，也可以在掛號收費(fèi)窗口結(jié)算。如72小時內(nèi)未結(jié)算，則按協(xié)議，醫(yī)?？〞和？?，銀聯(lián)卡直接劃拔費(fèi)用。

病人結(jié)算后，至藥房取藥并刷卡確認(rèn)。

1．6 可能產(chǎn)生的退費(fèi)

在先診療后結(jié)算的過程中，也可能會出現(xiàn)病人在檢查前即“二次確認(rèn)前”要求取消醫(yī)囑，此時病人可以直接至原接診醫(yī)生處取消醫(yī)囑;也可能在檢查時“二次確認(rèn)后”由于過敏等原因不能檢查，此時由檢查科室取消醫(yī)囑;也有可能是預(yù)約檢查已繳費(fèi)病人不愿意檢查，此時也由檢查科室取消醫(yī)囑，并重新打印一張最終發(fā)票(不含取消項目的醫(yī)囑發(fā)票)。

2 推行自助式先診療后結(jié)算的思考

自推行先診療后結(jié)算模式的9個月以來，平均每天有20個左右病人享受了此項服務(wù)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)來講，似乎得不償失，但先診療后結(jié)算確實(shí)幫助病人減少了排隊環(huán)節(jié)，也得到了病人的認(rèn)可，只是由于認(rèn)識的原因，接受還有一個較長的推廣過程。原因如下:

2．1 應(yīng)從綜合服務(wù)的角度推行項目，降低開發(fā)成本

不能把先診療后結(jié)算作為簡單一個項目來做，而要作為綜合項目的一部分來做［5］。無錫市第二人民醫(yī)院的自助服務(wù)機(jī)提供的項目除了“先診療后結(jié)算”功能包括24小時*7自助掛號，也就是病人在任一時段可以提前掛出最近七天所有普通門診號、專家號;預(yù)約掛號取號功能，即病人通過電話、網(wǎng)絡(luò)等預(yù)約成功獲得“流水號”后，可以通過流水號直接在自助機(jī)繳費(fèi)取號，方便了預(yù)約掛號的病人;繳費(fèi)功能，病人可以通過醫(yī)?？ɑ蜚y聯(lián)卡在自助機(jī)繳費(fèi);還提供了自助充值發(fā)卡、查詢等功能。每天有500人次在自助機(jī)自助掛號、繳費(fèi)，節(jié)約了掛號繳費(fèi)的工作人員成本，也節(jié)約了“先診療后結(jié)算”的開發(fā)成本。病人在接受簡單的自助掛號、繳費(fèi)等功能，同時也逐漸認(rèn)識并接受“先診療后結(jié)算”服務(wù)。

2．2 從提升醫(yī)院整體信息化建設(shè)角度推行項目，實(shí)現(xiàn)流程再造

要把先診療后結(jié)算作為一個系統(tǒng)工程來做，作為提高醫(yī)院門診信息化水平的重要手段。先診療后結(jié)算的關(guān)鍵在于全程信息化［6］，在醫(yī)院推行先診療后結(jié)算前，醫(yī)院的檢查還主要是通過紙質(zhì)申請，同時還要到檢查部門劃價，門診電子病歷還只是在部分科室推行，信息化建設(shè)呈現(xiàn)“碎片化”。醫(yī)院以推行“先診療后結(jié)算”項目為契機(jī)，全面推行門診電子病歷，取消紙質(zhì)申請單;對現(xiàn)有檢查尤其是影像學(xué)檢查進(jìn)行規(guī)范，建立各種檢查組套，并與費(fèi)用相對應(yīng)，醫(yī)生開具檢查醫(yī)囑，即產(chǎn)生相應(yīng)費(fèi)用，同時開具電子檢查申請單，在檢查科室、預(yù)約登記、排隊叫號實(shí)現(xiàn)信息共享。

2．3 讓先診療后結(jié)算方便快捷、易操作，體現(xiàn)以人為本

有些醫(yī)院主要通過人工窗口建立“預(yù)付費(fèi)”制度［7］，畢竟窗口有限，同時閱讀簽署協(xié)議、繳預(yù)付費(fèi)也有較長的時間過程，尤其是就診高峰期間，矛盾更是明顯，這時自助服務(wù)就極為重要了。病人可以自由選擇，同時也可以通過中間結(jié)算的方式退出先診療后結(jié)算;以醫(yī)保卡、銀聯(lián)卡作為診療介質(zhì)，直接從醫(yī)?？?、銀聯(lián)卡建立協(xié)議并扣費(fèi)，步驟簡單;尤其在急診病房醫(yī)生辦公室門口專門安放2臺自助機(jī)，病人建立預(yù)授權(quán)后，只要一次預(yù)付費(fèi)，3天內(nèi)結(jié)算，享受到了類似住院病人的待遇;銀聯(lián)卡可以實(shí)現(xiàn)“一對多”，即多名病人的信息可以通過身份證綁定集中在一張卡上，這也為年青子女為自費(fèi)的老年親屬享受“先診療后結(jié)算”提供了便利;針對老年病人、農(nóng)村病人、文化層次較低的病人，醫(yī)院還安排中層干部、黨團(tuán)員、導(dǎo)診人員等作為志愿者，每日排班，對病人進(jìn)行引導(dǎo)、培訓(xùn)，使病人較快地掌握如何操作。

2．4 做好宣傳，同時及時解決運(yùn)行中存在的問題

對于習(xí)慣交費(fèi)后再做檢查的病人來講，未就診先預(yù)付費(fèi)的“先診療后結(jié)算”還有一個接受過程，即使接受的病人在診療過程中也是將信將疑，這時醫(yī)院、醫(yī)師的解釋溝通、告知就極為重要。取消紙質(zhì)申請單后，醫(yī)師的“下一站告知”就必不可少;在診療的過程中，需要說明檢查的費(fèi)用及必要性，盡可能減少事后退費(fèi);由于大部分是機(jī)器操作，出現(xiàn)故障的可能性也不可避免，如吞卡，費(fèi)用不符，等，這時醫(yī)院的及時響應(yīng)就尤為重要;此外，還要加強(qiáng)病人信息安全的告知，醫(yī)保卡要保管好，銀聯(lián)卡輸注密碼時要注意掩護(hù)。

此外，在推行過程中，也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院劃價中存在的問題并及時解決，如檢驗申請單，采血試管由掛號室補(bǔ)收，自助交費(fèi)存在錯漏費(fèi)，醫(yī)院專門設(shè)計聯(lián)動軟件，規(guī)范收費(fèi);抗生素處方要求皮試陰性方可結(jié)帳，手工操作時皮試護(hù)士蓋章，目前要求通過信息系統(tǒng)確認(rèn);檢查項目補(bǔ)收費(fèi)，原先也是填寫“手工繳費(fèi)單”到人工窗口交費(fèi)，醫(yī)院在檢查終端增加醫(yī)囑窗口，需要補(bǔ)充收費(fèi)的直接由檢查醫(yī)生開具醫(yī)囑，直接扣費(fèi)，減少病人住返。

“先診療后結(jié)算”門診工作模式由于減少了病人約三分之一的就診等候時間，顯示了極強(qiáng)的創(chuàng)新性，必將成為未來醫(yī)院門診工作模式的首選［8］。但由于受目前國民信用體系建設(shè)的制約，“先診療后結(jié)算”模式仍是預(yù)存費(fèi)用在先，消費(fèi)在后，實(shí)質(zhì)上是“先交押金的先診療后結(jié)算”。如何做到真正的消費(fèi)在先，結(jié)算在后，這也是先診療后結(jié)算的發(fā)展方向。

［1］周常蓉．“先診療后結(jié)算”服務(wù)模式的實(shí)踐與思考［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，(2):45-47

［2］吳衛(wèi)國．信息化助力醫(yī)院流程再造［J］．中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(24):143-144

［3］沈林玲．醫(yī)院門診現(xiàn)代化管理的運(yùn)行模式探討［J］．西南軍醫(yī)，2010，(1):141-142

［4］羅賢斌，曾凡，黃昊．醫(yī)院門診就醫(yī)流程的優(yōu)化［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(1):71-73

［5］任莉，張璐，白麗芳．信息化建設(shè)在門診診療服務(wù)中的實(shí)踐與探索［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10(15):15-17

［6］歐東，曾凡，劉鋒，等．關(guān)于醫(yī)院排隊叫號系統(tǒng)實(shí)施的幾點(diǎn)建議［J］．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2010，31(9):104-105

［7］賀樂平．以電子病歷為核心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)［J］．計算機(jī)與現(xiàn)代化，2013，(2):161-162

［8］王朝君．“先診療后結(jié)算”便民效果顯現(xiàn)［J］．中國衛(wèi)生，2010，(6):46-47