楊凡方 管曉春 孔慶云

曾患大皰性類天皰瘡的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

楊凡方 管曉春 孔慶云

曾患大皰性類天皰瘡的系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床少見。我科收治1例,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 患者女,39歲。因面部紅斑5個月,漸泛發(fā)至軀干和雙上肢2個月來診?；颊哂?個月前無明顯誘因面部出現(xiàn)紅斑,無明顯癢痛不適,日曬后皮疹明顯加重,曾多次到多家醫(yī)院按“紅斑狼瘡”及“丹毒”治療,無好轉(zhuǎn)。近2個月來皮疹泛發(fā)至前胸、后背及雙上肢,雙手部皮疹偶有瘙癢感,伴腰部疼痛及全身肌肉疼痛,乏力,有明顯脫發(fā),偶有心慌及口腔潰瘍。無發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥?；颊咦园l(fā)病來,精神、飲食、睡眠欠佳,大便干結(jié),小便黃,體力下降,體重?zé)o明顯改變?；颊?年前全身出現(xiàn)緊張性大皰,尼氏征陰性,無光敏感及脫發(fā),無心慌、胸悶、發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛等不適,于我科住院治療,抗自身抗體檢測陰性,水皰處皮膚組織病理示:表皮下水皰形成,皰內(nèi)見嗜酸粒細胞,真皮內(nèi)見少量淋巴細胞浸潤(圖1)。直接免疫熒光:IgG基底膜帶(＋),IgA(－),IgM(－),C3基底膜帶(＋)(圖2)。間接免疫熒光:抗基底膜帶抗體(＋),診斷大皰性類天皰瘡。給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多西環(huán)素及煙酰胺等治療,皮疹漸消退,無復(fù)發(fā)。家族中無大皰性類天皰瘡及紅斑狼瘡病史,其余無特殊。

入院查體:一般狀況可,生命體征平穩(wěn),皮膚無黃染,淺表淋巴結(jié)無腫大,系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科檢查:兩頰及雙眼瞼輕度水腫性紅斑,可見毛細血管擴張(圖3、4),頸前、前胸、后背及雙上肢見密集分布片狀暗紅斑,表面光滑,雙手掌大小魚際可見紫紅色斑點和點狀出血,軀干、四肢可見較多暗褐色色素沉著。

圖1 表皮下水皰形成,皰內(nèi)見嗜酸粒細胞,真皮內(nèi)見少量淋巴細胞浸潤(HE,×100)圖2 直接免疫熒光:IgG基底膜帶(＋), IgA(－),IgM(－),C3基底膜帶(＋)(×100)圖3 兩頰及雙眼瞼水腫性紅斑,可見毛細血管擴張圖4 右側(cè)面頰水腫性紅斑上粟粒至黃豆大水皰,皰液澄清,尼氏征陰性

實驗室檢查:血常規(guī):WBC 4．9×109/L,RBC 3．05 ×1012/L,HGB 87 g/L,N%83．1%,L%13．0%,L 0．63× 109/L；尿常規(guī):隱血(＋),白細胞(＋),尿蛋白1＋；大便正常；肝功能:TP 59．3 g/L,ALB 30．0 g/L；腎功能: Cr 40μmol/L；電解質(zhì):Cl－108．1 mmol/L,Ca＋＋1．77 mmol/L；心肌酶譜:CK 20 U/L；CRP 23．40 mg/L；IgE 1033 IU/mL；免疫功能:C3 0．41 g/L,C4 0．06 g/L, CH50 11 KU/L；ESR 68 mm/h；RF、抗“O”、ANCA、艾滋病抗原/抗體檢查陰性；抗自身抗體檢測:抗Sm (＋),抗U1RNP(＋),ANA(＋)1∶1000核顆粒；心電圖:竇性心律,肢導(dǎo)聯(lián)低電壓；心臟彩超:左房大小臨界值,二尖瓣及三尖瓣輕度反流,左室舒張功能減退,心包積液；腹部彩超:輕度脂肪肝,肝囊腫；雙腎彩超、胸片均正常；肌電圖:肌源性損傷肌電圖。

診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

治療:入院后給予琥珀酸氫化可的松針200mg/d靜滴,羥氯喹片、煙酰胺片口服,治療16天,皮疹明顯消退,遂出院。出院后口服潑尼松50 mg/d繼續(xù)治療,現(xiàn)仍在隨訪中。

討論 SLE的水皰性皮損主要分為兩種類型:大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(BSLE)和有水皰的SLE。有水皰的SLE主要指并發(fā)原發(fā)性水皰性疾病如皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡(BP)、獲得性大皰性表皮松解癥(EBA)和線狀I(lǐng)gA病(LABD)等。1其表現(xiàn)為表皮下大皰病發(fā)病在前,SLE發(fā)病在后,表現(xiàn)為大小不等的水皰,在外觀正常的皮膚上多見,全身均可受累,軀干和四肢多見,易累及黏膜,愈后可能遺留瘢痕(EBA)。皮膚組織病理檢查:表皮下水皰,中性和(或)嗜酸粒細胞浸潤,基底細胞液化變性或廣泛液化變性免疫球蛋白和(或)補體線狀沉積。2本例患者2年前全身出現(xiàn)緊張性大皰,尼氏征陰性,病理變化為表皮下水皰,基底膜帶有IgG及C3呈線狀沉積,血清中有抗基底膜帶循環(huán)抗體,診斷BP,當(dāng)時并無SLE相關(guān)臨床癥狀。2年后出現(xiàn)SLE的典型臨床表現(xiàn),但無水皰屬于曾患BP的SLE,并非大皰性SLE,臨床較罕見。

此兩種疾病先后出現(xiàn)于同一患者,二者之間聯(lián)系值得探討。二者皆是免疫介導(dǎo)的疾病,常伴有自身抗體,大皰性類天皰瘡發(fā)生的體液免疫及細胞免疫直接針對兩個自身抗原:180CD抗原和BP 230CD抗原,針對BP180的自身反應(yīng)性T細胞應(yīng)答受特定的HLAII類等位基因限制,這個等位基因在BP患者中普遍存在。而許多年前已有學(xué)者認識到某些HLA類型與狼瘡有關(guān)聯(lián)。3兩種疾病的相關(guān)HLA類型是否有相關(guān),仍需要做深入研究。遺傳及環(huán)境因素對自身免疫反應(yīng)的起始和持續(xù)起作用,4二者均能影響靶組織反應(yīng),自身免疫反應(yīng)一旦啟動,就很可能持續(xù)。本例患者在SLE起病前2年曾患BP,自身免疫反應(yīng)啟動,而自身的基因及所處的環(huán)境因素未改變,導(dǎo)致免疫反應(yīng)發(fā)生的外來抗原未能消除,免疫反應(yīng)持續(xù)存在,在特定的條件下,產(chǎn)生廣泛的自身免疫反應(yīng),引起靶組織及器官的損傷,導(dǎo)致SLE的發(fā)生,可能與BP免疫反應(yīng)的持續(xù)存在相關(guān)。雖然病例研究并未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明BP患者存在自身免疫性疾病的高風(fēng)險。5然而也有關(guān)于BP合并自身免疫性疾病的罕見病例報道,其相關(guān)性并非偶然,反應(yīng)了一種發(fā)生自身免疫性疾病的遺傳易感性。兩病偶發(fā)的可能性也不能排除。其發(fā)病的確切內(nèi)在聯(lián)系,仍有待進一步研究。

1 Ishikawa O,Zaw KK,Miyachi Y,et al．The presence of antibasementmembrane zone antibodies in the sera of patientswithnon－bullous lupus erythematosus．Br JDermatol,1997,136(2): 222－226．

2陳秋萍,王培光,楊雅驪．大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例及文獻復(fù)習(xí)．臨床皮膚科雜志,2008,37(3):174－176．

3 Tsao BP．The genetics of lupus erythematosus．In:Wallace DJ, Hahn BH(eds)．Dubois Lupus Erythematosus,6th edn．Philadelphia:Lippincott,W illiams＆Wilkins,2002．97－119．

4 Behrens TW,Graham RR,Kyogoku C,et al．Progress towards understanding the genetic pathogenesis of systemic lupus erthyematosus．Novartis Found Symp,2005,267:145－160．

5 Taylor G,Venning V,Wojnarowska F,et al．Bullous pemphigoid and autoimmunity．J Am Acad Dermatol,1998,110:103－109．

(收稿:2012－12－23 修回:2014－02－02)

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,430022