尹金旺　杜海山　張君哲

[摘要] 目的 對(duì)比股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）兩種內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)效果及應(yīng)用價(jià)值。方法 本院2009年1月～2011年2月收治76例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，隨機(jī)分為PFNA組和PFN組各38例，PFNA組予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，PFN組均接受股骨近端髓內(nèi)釘治療，對(duì)比兩組的手術(shù)效果及髖關(guān)節(jié)功能Sanders評(píng)分情況。結(jié)果PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間均少于PFN組（P <0.05）；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P >0.05） ；PFN組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率顯著低于PFNA組（P<0.05）。結(jié)論 PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好的優(yōu)勢(shì)，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端髓內(nèi)釘；療效

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）05-0131-03

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的骨折類型。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加快，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松癥，而且老年人手術(shù)患者容易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、可盡早康復(fù)練習(xí)的手術(shù)方式[1，2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘、股骨近端髓內(nèi)釘是臨床常用的治療方法，本文旨在探討這兩種不同術(shù)式對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者的療效及對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2009年1月～2011年2月收治的76例老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，男46例、女30例，年齡65～83歲，平均（77.5±2.3）歲，致傷原因：交通事故傷24例、墜落傷12例、平地跌傷40例。骨折類型按Evans-Jenson分類，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ26例、Ⅴ19例，均為單側(cè)骨折，其中左側(cè)41例、右側(cè)35例。隨機(jī)分為PFNA組和PFN組各38例，兩組患者的性別、年齡、骨折分類均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。所有患者均知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)牽引，積極內(nèi)科治療各種并發(fā)疾病，主治醫(yī)師充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)合髖關(guān)節(jié)、股骨近端X線片，測(cè)量患側(cè)股骨頸干角、股骨頸前傾角及髓腔內(nèi)徑，與健側(cè)對(duì)比，選擇長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘。

1.2.2 PFNA 本組患者均在硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位，健肢外展，患側(cè)肢體內(nèi)收10°～15°，術(shù)中用C臂X光機(jī)透視并監(jiān)控手術(shù)過程，在牽引床輔助下牽引、閉合復(fù)位。取大轉(zhuǎn)子頂端以上2～4cm向近端行5cm的外側(cè)切口，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針完全位于髓腔內(nèi)，充分?jǐn)U髓后輕輕旋入PFNA主釘，調(diào)整其深度使螺旋刀片位于股骨頸的中下1/3處，主釘位置滿意后，連接側(cè)方導(dǎo)向器，經(jīng)導(dǎo)向器插入保護(hù)套筒，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，位置直達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10mm，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將處于解鎖狀態(tài)下的螺旋刀片順時(shí)針打入，鎖定螺旋刀片，在遠(yuǎn)端導(dǎo)向器的引導(dǎo)下置入1枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘，C臂X光機(jī)下觀察固定滿意后，安放主釘尾帽。沖洗切口，放置引流管。

1.2.3 PFN 硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)，外側(cè)切口取大轉(zhuǎn)子頂端以上5～8cm向近端行5cm，切開深筋膜，鈍性分離臀中肌，充分顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)和股骨髓腔延長(zhǎng)線的交匯點(diǎn)，開孔后在髓腔內(nèi)插入導(dǎo)引針，導(dǎo)入空心鉆及保護(hù)套筒，PFN釘比髓腔直徑略小1～2cm，用手輕柔推入主釘，如果髓腔狹窄可擴(kuò)髓，否則不擴(kuò)髓。透視檢查主釘深度，在大腿外側(cè)作一2cm切口安裝瞄準(zhǔn)器，股骨頸中下1/3處大瑞髖螺釘導(dǎo)針至軟骨下5～10mm，置入防旋導(dǎo)針，擴(kuò)孔、攻絲并擰入髖螺釘，置入防旋釘，在遠(yuǎn)端導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入1～2枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘，沖洗并關(guān)閉切口。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)直至生命體征平穩(wěn)，使用抗生素及抗凝藥物。維持患肢外展中立位，病情允許的前提下可盡早做髖部及下肢肌肉群鍛煉，術(shù)后2～3周視全身情況進(jìn)行扶拐下地練習(xí)行走。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間，記錄螺釘退出、內(nèi)固定斷裂、髖內(nèi)翻、骨不連、“Z”效應(yīng)（防旋釘內(nèi)移伴髖螺釘外移）等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后定期隨訪復(fù)查，于第12個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能Sanders評(píng)分：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥

PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、平均住院時(shí)間均少于PFN組，差異均有顯著性（P<0.05）；PFN組1例防旋釘退出，但不影響骨折臨床愈合，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

PFN組優(yōu)良率63.2%，顯著低于PFNA組的84.2%（P<0.05），見表2。

3 討論

老年患者機(jī)體及重要臟器功能下降，加上骨折臥床對(duì)心肺功能產(chǎn)生很大影響，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需要積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備并治療內(nèi)科合并癥，身體允許的情況下盡早進(jìn)行手術(shù)[3]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要采用的固定方式包括生物型假體、骨水泥型假體、生物型與骨水泥型假體互補(bǔ)及現(xiàn)代骨水泥技術(shù)[4]。傳統(tǒng)的非手術(shù)療法并發(fā)癥較多且療效欠佳，因此手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折已經(jīng)成為廣大骨科醫(yī)生的共識(shí)。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、減少感染幾率、促進(jìn)患肢功能恢復(fù)的治療方法，內(nèi)固定術(shù)式需要患肢的骨質(zhì)條件良好，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者骨折復(fù)位和內(nèi)固定較難進(jìn)行[5-7]。經(jīng)過不斷臨床實(shí)踐及驗(yàn)證，內(nèi)固定手術(shù)作為股骨近端骨折的較好治療方法已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可，但何為最佳內(nèi)固定物則尚未得出一致結(jié)論[8，9]。內(nèi)固定材料甚多，而髓內(nèi)固定系統(tǒng)常選用PFNA和PFN[10，11]。

手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡及骨折類型綜合考慮，PFN特點(diǎn)是力臂短、彎矩小，應(yīng)用髖螺釘防旋，增強(qiáng)了骨折斷端的防旋及抗壓能力，符合生物力學(xué)原則，但隨著PFN的廣泛應(yīng)用，臨床工作者也發(fā)現(xiàn)其具有拉力螺釘松動(dòng)、髖螺釘容易穿入關(guān)節(jié)內(nèi)、骨質(zhì)疏松時(shí)穩(wěn)定性差、對(duì)骨折復(fù)位要求較高等缺點(diǎn)，亟需探求解決的方案。PFNA是在PFN的基礎(chǔ)上研制的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，內(nèi)固定材料采用組織相容性良好的鈦-鋁-鎳合金，主釘設(shè)計(jì)為6°外偏角，更貼近股骨的解剖形態(tài)，旋入螺旋刀片不需要移除骨質(zhì)，打開外側(cè)皮質(zhì)即可，減少了手術(shù)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷，而自動(dòng)鎖定裝置更有效地預(yù)防刀片及股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與PFN組相比，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間、減少術(shù)中失血量、縮短住院時(shí)間，而且手術(shù)切口大小與PFN組相比無(wú)明顯差異，充分的圍術(shù)期觀察可最大程度地減少并發(fā)癥，術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于PFN組。需要引起注意的是[12]，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的隱性失血量較多，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格檢測(cè)生命體征以減少并發(fā)癥?？傊?，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有肯定的療效，但仍然需要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有內(nèi)固定方式的改進(jìn)，以便更好的符合生物力學(xué)要求，提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-11-14）