陶希琨

（湖南省株洲市攸縣人民醫(yī)院，湖南株洲412300）

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預(yù)防危重病人應(yīng)激性上消化道出血應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼和抑酸劑兩者效果對(duì)比

陶希琨

（湖南省株洲市攸縣人民醫(yī)院，湖南株洲412300）

目的 對(duì)比預(yù)防危重病人應(yīng)激性上消化道出血時(shí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼以及抑酸劑的效果。方法 以我院2010年1月－2013年1月間收治的70例應(yīng)激性上消化道出血的危重病人為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼組和抑酸劑組，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼和抑酸劑分別進(jìn)行治療，然后將兩組病人的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的出血率為51.4%，抑酸組的則為25.7%，兩者差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。抑酸劑組的患者治療效果比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組明顯要好。結(jié)論 采用抑酸劑比單純用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼能更好地預(yù)防危重病人的應(yīng)激性上消化道出血。

危重病人；上消化道出血；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼；抑酸劑

引言

應(yīng)激性上消化道出血的危重病人在臨床上的死亡率一直較高，因此，針對(duì)應(yīng)激性上消化道出血的相關(guān)研究與治療方法也一直備受人們的關(guān)注。以往專(zhuān)家對(duì)于此類(lèi)上消化道出血的治療方案主要都是調(diào)節(jié)消化道里的酸性環(huán)境，而最近一些專(zhuān)家則提出過(guò)分的抑酸劑可能導(dǎo)致上消化道里細(xì)菌的大量生長(zhǎng)，進(jìn)而引發(fā)院內(nèi)感染和多器官功能性衰竭[1]。但是，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼又容易引起患者反流、嘔吐反射、腹瀉、脫水、胃潴留等諸多問(wèn)題，故而保受批評(píng)和爭(zhēng)議?，F(xiàn)以我院2010年1月-2013年1月間收治的70例應(yīng)激性上消化道出血的危重病人為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療組和抑酸劑治療組，將兩組病人治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，以研究討論出更為有效的針對(duì)應(yīng)激性上消化道出血的臨床治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)將我院于2010年1月-2013年1月間收治的70例應(yīng)激性上消化道出血的危重病人分成兩組，各35例，其中男41例，女29例；患者年齡62-83歲（平均年齡為69.4歲）。在兩組患者中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼組的男性患者21，女性患者14例，平均年齡67.3歲；抑酸劑組中男性患者19例，女性患者16例，平均年齡66.2歲。70例患者當(dāng)中有24例呼吸衰竭，有11例腦出血，有11例慢性腎功能不全，有10例腦梗塞，有7例慢性阻塞性肺疾病，有7例急性胰腺炎。對(duì)所有患者的病史采取詢(xún)問(wèn)和排查，均沒(méi)有患過(guò)消化道潰瘍和上消化道出血，也沒(méi)有進(jìn)行過(guò)胃腸道類(lèi)手術(shù)，無(wú)消化道病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

兩組患者均不能經(jīng)由口腔正常進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者在基礎(chǔ)治療的前提下，住院后3天給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；抑酸劑組患者則是在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予奧美拉唑，治療過(guò)程中采取靜脈或鼻飼方法給藥。

1.3 治療效果診斷

治療的效果以患者臨床癥狀作為主要判斷依據(jù)，在治療過(guò)程中患者均無(wú)鼻腔、口腔、雙耳等出血的癥狀。因?yàn)樗谢颊呔鶡o(wú)上消化道出血的病史，故若患者在出院前有嘔血或嘔吐咖啡色內(nèi)容物，嘔吐物經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)含有隱血2+及以上；排便黑色，糞便中含隱血2+及以上的情況，均可稱(chēng)為消化道的應(yīng)激性出血[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，所有結(jié)果均進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的上消化道應(yīng)激性出血發(fā)生率見(jiàn)表1，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組和抑酸劑組的總患者數(shù)均為35例，出血患者數(shù)分別為前者18例，后者9例。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的出血率為51.4%，抑酸組的則為25.7%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢?jiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組出血率明顯高于抑酸劑組，說(shuō)明抑酸劑組的預(yù)防應(yīng)激性上消化道出血效果比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組要好。

表1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼組和抑酸劑組患者的上消化道應(yīng)激性出血發(fā)生率

3 討 論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損害和胃癌[3]。臨床上的化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。通常上消化道出血的臨床表現(xiàn)有嘔血和（或）黑便、失血性周?chē)h(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥、貧血和血象變化以及發(fā)熱等。治療時(shí)若出現(xiàn)大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好同時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)[4]。近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁。

因危重病人的身體往往有強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)攝入障礙，免疫功能紊亂及高分解代謝等反應(yīng)狀態(tài)，因此在治療的時(shí)候給予患者適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，可以有利于患者的免疫功能增強(qiáng)，使其蛋白和熱量的攝入量增加，使體內(nèi)的負(fù)氮平衡得以改善，降低諸多并發(fā)癥的發(fā)生率，繼而有助于患者的康復(fù)。不過(guò)因使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼容易引起患者反流、嘔吐反射、腹瀉、脫水、胃潴留等諸多問(wèn)題，故而保受批評(píng)和爭(zhēng)議?，F(xiàn)將我院收治的70例應(yīng)激性上消化道出血的危重病人隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療組和抑酸劑治療組，將兩組病人治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，以研究討論出更為有效的針對(duì)應(yīng)激性上消化道出血的臨床治療方法。經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)和研究分析發(fā)現(xiàn)，抑酸劑組的預(yù)防應(yīng)激性上消化道出血效果比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組要好。

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼和抑酸劑兩者治療上消化道出血的作用機(jī)制

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼治療上消化道出血的原理是因?yàn)橹匕Y患者受傷后常常處于應(yīng)激狀態(tài)，由于多種因素的綜合作用，使胃黏膜的血流量減少，胃酸分泌過(guò)多，進(jìn)而損傷了胃粘膜，導(dǎo)致上消化道出現(xiàn)應(yīng)激性出血。如果在治療早期給予患者適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，則可以有效降低對(duì)胃黏膜的損傷。適當(dāng)胃內(nèi)容物可促進(jìn)患者胃腸的蠕動(dòng)，以增加患者胃黏膜的血流量，即可阻止胃黏膜上皮細(xì)胞出血的發(fā)生，防治胃黏膜壞死，因此保護(hù)及修復(fù)患者胃黏膜可有效加強(qiáng)患者胃黏膜的免疫防御功能。通過(guò)給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼則可以中和患者胃內(nèi)分泌過(guò)多的胃酸，以減少對(duì)胃黏膜的傷害。因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分中含有微量元素和電解質(zhì)，比腸外營(yíng)養(yǎng)更接近于人體內(nèi)的相關(guān)含量，故可以較好地維持體內(nèi)電解質(zhì)與水的平衡，以保護(hù)患者的胃部黏膜上皮細(xì)胞。

而抑酸劑治療上消化道出血的作用機(jī)制則是直接抑制患者體內(nèi)的胃酸分泌，因抑酸劑中含有金屬氧化物、堿、鹽等，可以與胃中多余的鹽酸發(fā)生反應(yīng)，它作用于胃酸分泌的多個(gè)環(huán)節(jié)，使胃酸分泌量減少。抑酸劑包括H2受體拮抗劑、胃泌素受體拮抗劑、選擇性抗膽堿藥、質(zhì)子泵抑制劑等，通過(guò)選擇性地阻斷H2受體、胃泌素受體、乙酰膽堿能受體、H+-K+-三磷酸腺苷酶等發(fā)揮作用[5]。臨床上常用的抑酸劑有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。由于抑酸劑能從源頭降低患者胃內(nèi)的胃酸濃度，減少胃酸對(duì)于胃黏膜的損傷，從而有效預(yù)防上消化道發(fā)生應(yīng)激性出血。3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼和抑酸劑兩者治療效果比較

治療時(shí)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼可有效調(diào)節(jié)胃內(nèi)部的pH，使胃酸維持正常水平，進(jìn)而有效預(yù)防上消化道的應(yīng)激性出血。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼可以刺激胃腸分泌的胃腸激素增加，對(duì)胃黏膜的正常生長(zhǎng)起著有效促進(jìn)作用，加速胃黏膜細(xì)胞的更新，以達(dá)到保護(hù)及修復(fù)患者胃腸黏膜的作用。而抑酸劑是直接選擇性阻斷患者體內(nèi)各個(gè)受體，如H2受體、胃泌素受體、乙酰膽堿能受體等，進(jìn)而從源頭降低患者胃內(nèi)的胃酸濃度，減少胃酸對(duì)于胃黏膜的損傷，從而有效預(yù)防上消化道發(fā)生應(yīng)激性出血，使胃腸道內(nèi)的生理平衡維持在正常的水平。綜合以上結(jié)果分析可知，使用抑酸劑可以更為有效的預(yù)防應(yīng)激性上消化道出血。

［1］ 楊亞忠，楊賀英.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)防治重度顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍的體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(21):175-175.

［2］ 林惠曼，黃斌，覃濤.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼和抑酸劑預(yù)防危重病人應(yīng)激性上消化道出血效果對(duì)比 [J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(7): 1516-1517.

［3］ 李影，肖素文.兩種不同鼻飼管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生并發(fā)癥的比較及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011(11):20-22.

［4］ 唐小華.消化性潰瘍治療中抑酸劑的應(yīng)用[J].健康必讀，2013(1).

［5］ 沈愛(ài)萍，余蓮英，沙衛(wèi)紅，等.3042例上消化道出血患者的臨床特點(diǎn)分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(2):9-13.

陶希琨，1980年生，男，本科學(xué)歷，中級(jí)職稱(chēng)，主要從事臨床醫(yī)學(xué)。